Воспаление легких при эмфиземе
Эмфизема легких – это хроническое неспецифическое заболевание легких, в основе которого лежит стойкое, необратимое расширение воздухоносных пространств и повышенное вздутие легочной ткани дистальнее концевых бронхиол. Эмфизема легких проявляется экспираторной одышкой, кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, признаками дыхательной недостаточности, рецидивирующими спонтанными пневмотораксами. Диагностика патологии проводится с учетом данных аускультации, рентгенографии и КТ легких, спирографии, анализа газового состава крови. Консервативное лечение эмфиземы легких включает прием бронхолитиков, глюкокортикоидов, кислородотерапию; в некоторых случаях показано резекционное хирургические вмешательство.
Общие сведения
Эмфизема легких (от греч. emphysema – вздутие) – патологическое изменение легочной ткани, характеризующееся ее повышенной воздушностью, вследствие расширения альвеол и деструкции альвеолярных стенок. Эмфизема легких выявляется у 4% пациентов, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Риск развития эмфиземы легких выше у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно после 60 лет. Клиническая и социальная значимость эмфиземы легких в практической пульмонологии определяется высоким процентом развития сердечно-легочных осложнений, нетрудоспособности, инвалидизации больных и возрастающей летальностью.
Эмфизема легких
Причины
Любые причины, приводящие к хроническому воспалению альвеол, стимулируют развитие эмфизематозных изменений. Вероятность развития эмфиземы легких повышается при наличии следующих факторов:
- врожденной недостаточности α-1 антитрипсина, приводящей к разрушению протеолитическими ферментами альвеолярной ткани легких;
- вдыхании табачного дыма, токсичных веществ и полютантов;
- нарушениях микроциркуляции в тканях легких;
- бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких;
- воспалительные процессы в респираторных бронхах и альвеолах;
- особенностей профессиональной деятельности, связанных с постоянным повышением давления воздуха в бронхах и альвеолярной ткани.
Патогенез
Под воздействием данных факторов происходит повреждение эластической ткани легких, снижение и утрата ее способности к воздухонаполнению и спадению. Переполненные воздухом легкие приводят к слипанию мелких бронхов при выдохе и нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Формирование клапанного механизма при эмфиземе легких вызывает вздутие и перерастяжение тканей легкого и формирование воздушных кист – булл. Разрывы булл могут вызывать эпизоды рецидивирующего спонтанного пневмоторакса.
Эмфизема легких сопровождается значительным увеличением легких в размерах, которые макроскопически становятся похожими на крупнопористую губку. При исследовании эмфизематозной легочной ткани под микроскопом наблюдается деструкция альвеолярных перегородок.
Классификация
Эмфизема легких подразделяется на первичную или врожденную, развивающуюся как самостоятельная патология, и вторичную, возникшую на фоне других заболеваний легких (чаще бронхита с обструктивным синдромом). По степени распространенности в легочной ткани выделяют локализованную и диффузную формы эмфиземы легких.
По степени вовлечения в патологический процесс ацинуса (структурно-функциональной единицы легких, обеспечивающей газообмен, и состоящей из разветвления терминальной бронхиолы с альвеолярными ходами, альвеолярными мешками и альвеолами) различают следующие виды эмфиземы легких:
- панлобулярную (панацинарную) – с поражением целого ацинуса;
- центрилобулярную (центриацинарную) – с поражением респираторных альвеол в центральной части ацинуса;
- перилобулярную (периацинарную) – с поражением дистальной части ацинуса;
- околорубцовую (иррегулярную или неравномерную);
- буллезную (буллезную болезнь легких при наличии воздушных кист – булл).
Особо выделяют врожденную долевую (лобарную) эмфизему легких и синдром Маклеода – эмфизему с неясной этиологией, поражающую одно легкое.
Симптомы эмфиземы легких
Ведущим симптомом эмфиземы легких является экспираторная одышка с затрудненным выдохом воздуха. Одышка носит прогрессирующий характер, возникая сначала при нагрузке, а затем и в спокойном состоянии, и зависит от степени дыхательной недостаточности. Пациенты с эмфиземой легких делают выдох через сомкнутые губы, одновременно надувая щеки (как бы «пыхтят»). Одышке сопутствует кашель с выделение скудной слизистой мокроты. О выраженной степени дыхательной недостаточности свидетельствуют цианоз, одутловатость лица, набухание вен шеи.
Пациенты с эмфиземой легких значительно теряют в весе, имеют кахектичный вид. Потеря массы тела при эмфиземе легких объясняется большими энергозатратами, расходуемыми на интенсивную работу дыхательных мышц. При буллезной форме эмфиземы легких возникают повторные эпизоды спонтанного пневмоторакса.
Осложнения
Прогрессирующее течение эмфиземы легких приводит к развитию необратимых патофизиологических изменений в сердечно-легочной системе. Спадение мелких бронхиол на выдохе приводит к нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Деструкция альвеол вызывает уменьшение функциональной легочной поверхности и явления выраженной дыхательной недостаточности.
Редукция сети капилляров в легких влечет за собой развитие легочной гипертензии и возрастание нагрузки на правые отделы сердца. При нарастающей правожелудочковой недостаточности возникают отеки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия. Неотложным состоянием при эмфиземе легких является развитие спонтанного пневмоторакса, требующее дренирования плевральной полости и аспирации воздуха.
Диагностика
В анамнезе пациентов с эмфиземой легких отмечаются большой стаж курения, профессиональные вредности, хронические или наследственные заболевания легких. При осмотре пациентов с эмфиземой легких обращает внимание увеличенная, бочкообразная (цилиндрической формы) грудная клетка, расширенные межреберные промежутки и эпигастральный угол (тупой), выпячивание надключичных ямок, поверхностное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Перкуторно определяется смещение нижних границ легких на 1-2 ребра книзу, коробочный звук по всей поверхности грудной клетки. Аускультативно при эмфиземе легких выслушивается ослабленное везикулярное («ватное») дыхание, глухие сердечные тона. В крови при выраженной дыхательной недостаточности выявляется эритроцитоз и повышение гемоглобина.
- Рентгендиагностика. При рентгенографии легких определяется повышение прозрачности легочных полей, обедненный сосудистый рисунок, ограничение подвижности купола диафрагмы и ее низкое расположение (спереди ниже уровня VI ребра), почти горизонтальное положение ребер, сужение сердечной тени, расширение загрудинного пространства. С помощью КТ легких уточняется наличие и расположение булл при буллезной эмфиземе легких.
- Исследование ФВД. Высокоинформативно при эмфиземе легких исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия и др. На ранних этапах развития эмфиземы легких выявляется обструкция дистальных отрезков дыхательных путей. Проведение теста с ингаляторами-бронходилататорами показывает необратимость обструкции, характерную для эмфиземы легких. Также при ФВД определяется снижение ЖЕЛ и пробы Тиффно.
- Лабораторные тесты. Анализ газового состава крови выявляет гипоксемию и гиперкапнию, клинический анализ – полицитемию (увеличение Hb, эритроцитов, вязкости крови). В план обследования необходимо включать анализ на α -1-ингибитор трипсина.
Лечение эмфиземы легких
Консервативная терапия
Специфическое лечение отсутствует. Первостепенным является устранение предрасполагающего к эмфиземе фактора (курения, вдыхания газов, токсических веществ, лечение хронических заболеваний органов дыхания).
Лекарственная терапия при эмфиземе легких симптоматическая. Показано пожизненное применение ингаляционных и таблетированных бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола, теофиллина и др.) и глюкокортикоидов (будесонида, преднизолона). При сердечной и дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию, назначают диуретики. В комплекс лечения эмфиземы легких включают дыхательную гимнастику.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение эмфиземы легких заключается в проведении операции по уменьшению объема легких (торакоскопической буллэктомии). Суть метода сводится к резекции периферических участков легочной ткани, что вызывает «декомпрессию» остальной части легкого. Наблюдения за пациентами после перенесенной буллэктомии показывают улучшение функциональных показателей легких. Пациентам с эмфиземой легких показана трансплантация легких.
Прогноз и профилактика
Отсутствие адекватной терапии эмфиземы легких приводит к прогрессированию заболевания, нетрудоспособности и ранней инвалидизации вследствие развития дыхательной и сердечной недостаточности. Несмотря на то, что при эмфиземе легких происходят необратимые процессы, качество жизни пациентов можно повысить постоянно применяя ингаляционные препараты. Оперативное лечение буллезной эмфиземы легких несколько стабилизирует процесс и избавляет пациентов от рецидивирующих спонтанных пневмотораксов.
Существенным моментом профилактики эмфиземы легких является антитабачная пропаганда, направленная на предупреждение и борьбу с курением. Также необходимы раннее выявление и лечение пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Пациенты, страдающие ХОБЛ, подлежат наблюдению пульмонолога.
Источник
Эмфизема лёгких – это хроническое прогрессирующее заболевание. Симптомы эмфиземы лёгких встречаются у 4% людей. При прогрессировании патологического процесса пациенты становятся инвалидами. Эмфизема лёгких уменьшает продолжительность жизни. Для лечения пациентов, страдающих эмфиземой лёгких, все условия созданы в Юсуповской больнице:
- Комфортные палаты с кондиционерами, что позволяет постоянно поддерживать оптимальную температуру и влажность воздуха;
- Обеспечение пациентов диетическим питанием и индивидуальными средствами личной гигиены;
- Современная диагностическая аппаратура ведущих мировых производителей;
- Применение новейших фармакологических препаратов и инновационных методов немедикаментозного лечения.
Тяжёлые случаи эмфиземы лёгких обсуждаются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие профессора, доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области пульмонологии коллегиально вырабатывают индивидуальную схему лечения пациентов.
Конечный отдел дыхательных путей представлен терминальными бронхиолами, которые входят в состав ацинуса (структурно-функциональной единицы лёгкого). На поверхности альвеол происходит воздухообмен. Эмфизема рассматривается как необратимое отступающее от правил увеличение определённой части или всего ацинуса вследствие нарушения структуры респираторной ткани лёгкого. Эмфизема лёгких имеет код по МКБ 10: J43.9.
Причины и анатомические типы эмфиземы лёгких
Эмфизема лёгких развивается под воздействием следующих факторов риска:
- Отягощённой наследственности;
- Длительного курения;
- Химических веществ, которые находятся во внешней среде;
- Перенесенных инфекционных заболеваний дыхательных путей;
- Курения;
- Длительного приёма некоторых лекарственных препаратов.
Сенильная эмфизема развивается у пожилых людей при наличии сопутствующих заболеваний. В норме размер входа в альвеолу не превышает 10 мкм. При эмфиземе размер альвеолярных пор превышает 20 мкм. Широкий вход в альвеолы, дегенерация эластических волокон, запустевание капилляров приводит к уменьшению площади поверхности функционирующих альвеол. Эмфизематозно изменённые альвеолы сдавливают неизмененные альвеолы, что приводит к нарушению вентиляционной функции лёгких.
В зависимости от вовлечения в патологический процесс ацинуса выделяют следующие анатомические типы эмфиземы:
- Проксимальную ацинарную;
- Панацинарную;
- Дистальную иррегулярную (неправильную).
Пульмонологи выделяют особую форму эмфиземы – буллезную. Булла – это эмфизематозный участок лёгкого диаметром около 1см. Буллы первого типа возникают вне зависимости от распространённости эмфиземы, располагаются в верхних долях лёгкого, под плеврой, ткань входа в неё фиброзно изменена. Буллы второго и третьего типа встречаются при распространённой эмфиземе, но буллы второго типа расположены под плеврой, а третьего – произвольно.
Признаки эмфиземы лёгких
Эмфизема лёгких проявляется следующими симптомами:
- Одышкой;
- Кашлем;
- Выделением мокроты;
- Изменением массы тела.
Одышка у пациентов, страдающих эмфиземой, развивается исподволь и начинает беспокоить больного после 50-60 лет. Пациенты предъявляют жалобы на наличие длительного кашля с мокротой. Эмфизематозная одышка достаточно специфична – в период обострения заболевания лицо пациента приобретает розовый оттенок. Одышка у больных незаметна в течение многих лет, исподволь прогрессирует и внезапно начинает угрожать жизни больного.
В связи с тем, что при эмфиземе лёгких патологический процесс затрагивает конечный отдел дыхательных путей, бактериальное воспаление не доминирует, слизистая мокрота выделяется в небольшом количестве. Больные эмфиземой лёгких значительно теряют массу тела в связи с напряжённой работой дыхательных мышц, которая направлена на преодоление высокого сопротивления конечных отделов дыхательных путей. При эмфиземе лёгких прогноз жизни зависит от функционального состояния дыхательных мышц. Когда появляется синдром их утомления, заболевание прогрессирует, что усугубляет дыхательную недостаточность.
Пульмонологи Юсуповской больницы внимательно оценивают дыхательную мускулатуру: признаки парадоксального дыхания, синхронность участия в дыхательном центре мышц брюшного пресса, диафрагмы, мышц плечевого пояса и шеи, межреберной мускулатуры. Оценку производят в положении пациента сидя и лёжа. Пациенты с эмфиземой легких в начальных стадиях заболевания принимают вынужденное положение на животе с опущенной вниз головой и плечевым поясом, что приносит им облегчение. При таком положении больного достигаются повышение брюшного давления, поднятие вверх диафрагмы и улучшение её функции. У пациентов, страдающих эмфиземой лёгких, с выраженными изменениями грудной клетки и утомлением дыхательных мышц в горизонтальном положении начинает напряжённо работать диафрагма. По этой причине они часто спят сидя.
Грудная клетка у больных эмфиземой лёгких имеет бочкообразную форму. При перкуссии над всей поверхности лёгких врачи выявляют коробочный звук. Нижние границы лёгких опущены на 1–2 ребра, а верхушки лёгких выбухают над ключицами. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание. При проведении кашлевой пробы могут появиться хрипы, при форсированном выдохе – трахеальный звук.
Диагностика эмфиземы лёгких
В Юсуповской больнице рентгенологическое обследование пациентов проводят с помощью аппаратов экспертного класса с высокой разрешающей способностью. На рентгенограммах пациентов, страдающих эмфиземой лёгких, видно утолщение и низкое утолщение купола диафрагмы. При проведении функциональных проб определяется заметное снижение экскурсии диафрагмы. Эти изменения соответствуют повышенной воздушности легочных полей и увеличению загрудинного пространства. На рентгенограммах видна суженная и вытянутая сердечная тень («капельное сердце»).
На компьютерной томографии определяется избыточная воздушность, обеднение легочных полей сосудистым рисунком, размеры и локализация булл. Ядерный магнитный резонанс применяют при отборе кандидатов на проведение операции по уменьшению объема легких среди больных тяжёлой эмфиземой лёгких. Метод позволяет определить локализацию, тяжесть эмфиземы и степень повышенной воздушности лёгких. Радиоизотопные методы исследования дают возможность выявить вентиляционно-перфузионные нарушения, которые характерны для эмфиземы.
В диагностике эмфиземы лёгких важную роль играют следующие признаки:
- Снижение эластических свойств лёгких;
- Коллапс конечного отдела дыхательных путей;
- Увеличение резистентности дыхательных путей;
- Увеличение остаточного объёма и общей емкости лёгких.
Их определяют с помощью плетизмографии. При проведении ингаляционных тестов с бронходилататорами врачи выявляют стойкий необратимый характер нарушения проходимости бронхиального дерева. Поскольку у больных эмфиземой нарушена диффузионная способность лёгких, у них рано возникает гипоксемия (снижение насыщения крови кислородом).
С развитием гипоксемии у пациентов, страдающих эмфиземой лёгких, формируется полицитемический синдром, для которого характерны следующие изменения в крови:
- Повышение количества эритроцитов;
- Высокий уровень гемоглобина;
- Повышенная вязкость крови;
- Низкая скорость оседания эритроцитов.
Больным с признаками дыхательной недостаточности в Юсуповской больнице проводят мониторинг газового состава крови для того, чтобы правильно определять прогноз и строить программу лечения. Серьезной проблемой больных эмфиземой является гиперкапния (повышенное напряжение углекислого газа в артериальной крови), которая часто сопровождает синдром утомления респираторных мышц и обострение дыхательной недостаточности.
Лечение эмфиземы лёгких у взрослых
Терапия эмфиземы лёгких направлена на лечение заболевания и его осложнений (дыхательной и сердечной недостаточности в случае присоединения легочного сердца), а также включает мероприятия, которые нацелены на повышение качества жизни пациентов и замедление прогрессирования болезни. Первоначально врачи рекомендуют пациентам отказаться от курения и предлагают специальную программу, которая уменьшает риск развития синдрома отмены.
Для уменьшения потери лёгкими эластичности проводится заместительная терапия дефицита a1-антитрипсином следующими препаратами:
- Донорской плазмой;
- Нативным a1-АТ из сыворотки здоровых доноров;
- A1-АТ, созданным методом генной инженерии.
Заместительная терапия особенно показана больным с наследственным дефицитом a1-АТ. Пульмонологи также назначают аэрозоли a1-АТ. Действие всех этих средств направлено на предотвращение ферментативного разрушения соединительно-тканной стромы лёгких. Для коррекции системы протеолиз-антипротеолиз назначают антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновую кислоту, глутатион, b-каротин, микроэлементы цинк и селен, тиосульфат натрия. Антиоксидантными свойствами обладает муколитик ацетилцистеин, однако он не показан больным с наследственным дефицитом a1-АТ.
Для лечения эмфиземы лёгких пульмонологи применяют средства, влияющие на сурфактантную систему лёгких, восстанавливающие поверхностно-активные свойства альвеолярной выстилки. С этой целью используют следующие вещества для интратрахеального введения:
- Эвкалиптовое масло;
- Камфору;
- Ментол;
- Жирные кислоты;
- Пальмитиновую кислоту;
- Фосфолипиды;
- Дипальмитоил-лецитин;
- Фосфолипиды.
В последние годы в терапии эмфиземы лёгких используют новый липосомальный препарат на основе природных фосфолипидов — липин. С целью улучшения состояния сурфактантной системы лёгких сочетано (внутрь и ингаляционно) применяют антагонисты кальция: лазолван, бромгексин, глицирам. Особенно выраженным сурфактант протективным действием обладает лазолван.
При буллезной эмфиземе лёгких торакальные хирурги клиник-партнёров Юсуповской больницы выполняют оперативные вмешательства с помощью эндоскопической техники. В последнее время при диффузной эмфиземе лёгких выполняют хирургическую редукцию легочного объёма и трансплантацию лёгких.
В терапии эмфиземы лёгких важное место отводится лечению хронического обструктивного бронхита, поскольку эти два патологических процесса нередко протекают параллельно. Пульмонологи назначают бронходилятирующие, мукорегуляторные, антибактериальные средства, глюкокортикостероиды, проводят иммунокорригирующую терапию. Для лечения эмфиземы лёгких и хронического обструктивного бронхита применяются бронхорасширяющие препараты трёх основных групп:
- b2-агонисты;
- Антихолинергические средства;
- Теофиллины.
Через небулайзер в дыхательные пути вводят комбинированный препарат беродуал, который содержит ипратропиум бромид и фенотерол. Специалисты клиники реабилитации разрабатывают пациентам, страдающим эмфиземой лёгких, индивидуальную программу тренировки дыхательной мускулатуры. Она включает в себя специальную дыхательную гимнастику, в том числе направленную на пассивизацию выдоха, использование специальных приспособлений, которые создают положительное давление в конце выдоха. По показаниям проводят чрескожную электрическую стимуляцию диафрагмы.
Что делать, если у вас выявлена эмфизема лёгких? Звоните по номеру телефона контакт центра. Пульмонологи Юсуповской больницы являются экспертами в лечении эмфиземы лёгких. Применение современных фармакологических препаратов и вспомогательных методов лечения позволяет улучшить качество жизни даже пациентам, от которых отказались в других клиниках.
Источник