Воспаление легкого при беременности
Многие из нас при появлении симптомов простуды не обращаются к врачам, а начинают лечить заболевание домашними средствами. Симптомы, не представляющие серьезной угрозы, могут стать причиной возникновения осложнения – пневмонии (воспаления легких).
Будущим мамам нужно быть особенно осторожными. При появлении симптомов простуды стоит как можно быстрее проконсультироваться у специалиста. Последствия пневмонии у беременных могут быть достаточно серьезными.
Причины воспаления легких
Пневмонией называется воспалительный процесс легочной ткани. Чаще всего он имеет инфекционное происхождение. Таким образом, главной причиной воспаления легких зачастую становятся вирусы, грибы, бактерии. Например, пневмонию могут вызвать стафилококки, пневмококки, стрептококки, микоплазмы, грибы Кандида, респираторные вирусы и вирусы гриппа, попавшие в организм воздушно-капельным путем. При слабом иммунитете они поражают верхние дыхательные пути, слизистую оболочку бронхов, легочную ткань.
Воспаление легких довольно редко оказывается первичным. Зачастую пневмония является осложнением другого заболевания, которым может быть ОРВИ (ринит, ларингит, фарингит, бронхит).
Вероятность возникновения пневмонии увеличивается при воздействии на организм провоцирующих факторов. К ним можно отнести:
- вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики);
- хронические заболевания легких;
- эндокринные болезни;
- иммунодефицитные состояния;
- сердечную недостаточность;
- хирургические операции, проводимые на грудной клетке, брюшной полости;
- длительное нахождение в горизонтальном положении.
Симптомы заболевания у беременных женщин
Признаки пневмонии зависят от объема поражения ткани в легких и возбудителя воспалительного процесса.
Несмотря на это, можно выделить общие симптомы пневмонии у беременных:
- признаки поражения органов дыхания (боль в области грудной клетки, сухой кашель, переходящий через несколько дней после начала заболевания во влажный);
- признаки респираторных нарушений (бледность, одышка, цианоз носогубного треугольника);
- признаки общей интоксикации (миалгия, головная боль, утомляемость, слабость, подъем температуры тела, озноб).
Пневмония у женщин в положении может возникать на любом сроке и развиваться в послеродовом периоде. Довольно часто не вылеченная пневмония приобретает неблагоприятное течение после появления ребенка на свет.
Осложнения воспаления легких
При пневмонии могут возникать внелегочные и легочные осложнения. От них зависит течение, прогноз и исход заболевания.
К внелегочным осложнениям относятся: миокардит, острая сердечно-легочная недостаточность, эндокардит, психозы, инфекционно-токсический шок, сепсис, менингит, менингоэнцефалит.
Легочными осложнениями являются: экссудативный плеврит, гангрена легкого, абсцесс, острая дыхательная недостаточность, обструктивный синдром.
Диагностика заболевания
Воспаление легких можно заподозрить, заметив симптомы пневмонии у беременных (кашель, быстрое развитие лихорадки).
Диагноз подтверждается после:
- микроскопического исследования мокроты, взятой у больного пациента, с окраской по Граму;
- посева мокроты на различные питательные среды;
- общего и биохимического анализа крови;
- исследования газового состава крови.
Еще один метод диагностики воспаления легких – рентгенография грудной клетки. Стоит отметить, что радиация может отрицательно сказаться на плоде. Придя к рентгенологу, нужно обязательно предупредить его о беременности. Для защиты малыша он выдаст специальный металлический экран, который не пропускает радиацию.
Лечение воспаления легких у беременных женщин
Представительницам прекрасного пола, ожидающим ребенка и болеющим пневмонией, первую медицинскую помощь должны оказать участковые врачи. При тяжелых формах заболевания привлекаются также другие специалисты, включая пульмонологов.
Беременные женщины могут лечиться в домашних условиях при соблюдении нескольких условий. Во-первых, у них не должно быть хронических заболеваний. Во-вторых, пневмония должна характеризоваться нетяжелым течением. В-третьих, представительнице прекрасного пола должен быть обеспечен надлежащий уход и ежедневное врачебное наблюдение.
Если вышеперечисленные условия не соблюдаются, то лечение пневмонии у беременных женщин должно осуществляться в стационарных условиях.
В первой половине «интересного положения» пациенток определяют в стационары терапевтического профиля, а после 22-й недели беременности – в акушерские стационары.
При тяжелом течении заболевания женщин госпитализируют в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). За пациентками должен наблюдать не только терапевт (пульмонолог), но и акушер-гинеколог, контролирующий течение беременности и оценивающий состояние плода.
Незавершившаяся пневмония не может являться показанием к прерыванию беременности. Оно противопоказано, так как может стать причиной ухудшения состояния беременной женщины. Это заболевание также не требует проведения досрочных родов.
При пневмонии врачи назначают антибиотики. Можно выделить следующие особенности антибиотикотерапии:
- лекарственный препарат подбирается в зависимости от воздействия на плод;
- объем и характер антибиотикотерапии определяется лечащим врачом на основании тяжести пневмонии, особенностей инфицирования, наличия сопутствующих патологий;
- лекарственный препарат назначается после установки клинического диагноза;
- врач назначает антибиотик в терапевтических дозах с указанием временных интервалов между приемами препарата;
- через 2-е суток после начала лечения пневмонии у беременных проводится оценка клинической эффективности антибиотикотерапии. При положительном результате лечение продолжают, не меняя применяемого лекарственного препарата. Если же в результате оценки выясняется, что антибиотик не дал никакого эффекта, то его меняют. При тяжелом состоянии назначается комбинация определенных препаратов;
- при тяжелой форме пневмонии антибиотик может водиться внутривенно. Через 3-4 дня после достижения стабильного результата переходят на пероральный прием.
При необходимости лечащий врач может назначить иммуностимуляторы, дезинтоксикационную терапию, отхаркивающие и муколитические лекарственные средства, антигистаминные вещества, нестероидные и стероидные противовоспалительные средства.
Особенности родов и послеродового периода при пневмонии
У беременных женщин, болеющих пневмонией, роды ведут через естественные родовые пути. Пациентки нуждаются в обезболивании, оксигенотерапии. За роженицами должен наблюдать терапевт (пульмонолог) и акушер-гинеколог.
На пике болезни противопоказано грудное вскармливание, так как малыш может быть инфицирован. При нормализации состояния матери ребенка можно кормить грудью, даже если лечение продолжается.
Профилактика пневмонии
Самыми лучшими профилактическими мероприятиями пневмонии у беременных является ведение рационального образа жизни. Беременным женщинам необходимо правильно питаться, включать в свой рацион овощи, фрукты и соки.
Не стоит запираться во время беременности в стенах собственного дома. Прогулки на свежем воздухе будут полезны не только женщине, но и ее малышу.
Будущим мамам обязательно нужно отказаться от вредных привычек. Курение, алкоголь, наркотики – предрасполагающие факторы возникновения пневмонии. Кроме этого, вредные привычки отрицательно сказываются на плоде. Ребенок может появиться на свет с очень серьезными отклонениями.
Хорошая профилактическая мера пневмонии – дыхательные упражнения. Их нужно выполнять ежедневно. Благодаря упражнениям улучшается оксигенация тканей. Кроме этого, они обладают успокаивающим и расслабляющим эффектом. Ниже представлено несколько дыхательных упражнений для профилактики различных заболеваний дыхательной системы.
Упражнение № 1. Встать прямо и вдохнуть воздух, встав на носочки. Задержать на несколько секунд дыхание. Медленно выдохнуть воздух через нос и опуститься на пятки.
Упражнение № 2. Встать прямо и вдохнуть воздух 3-мя небольшими вдохами. При 1-м вдохе вытянуть руки перед собой, при 2-м – развести в стороны на уровне плеч, при 3-м – поднять вверх. Энергично выдохнуть воздух, открыв рот.
Упражнение № 3. Встать прямо и взяться кончиками пальцев за свои плечи. Сделать вдох и задержать дыхание. В это время соединить локти и развести в стороны. Сделать это 2-3 раза и выдохнуть воздух ртом.
Упражнение № 4. Встать прямо и вытянуть руки перед собой. Сделать вдох. На несколько секунд задержать дыхание. Сделать несколько взмахов руками (как мельница) и энергично выдохнуть воздух ртом.
Упражнение № 5. Встать прямо, вытянув руки перед собой. Сделать глубокий вдох. На несколько секунд задержать дыхание. В это время развести руки в стороны и снова вытянуть их перед собой, а затем опустить. Сделать энергичный выдох ртом.
В заключение стоит отметить, что пневмония у беременных – это серьезное заболевание. При возникновении симптомов нужно незамедлительно обратиться к врачу. Самостоятельный прием антибиотиков может привести к возникновению дисбактериоза, подавлению иммунной системы. Заболевание может длиться от 2-х недель и до 1-го месяца.
При затяжном течении болезнь может длиться более 4-х недель. При своевременном и правильном лечении выздоровление наступает быстрее. Как правило, после приема антибиотиков кишечная флора восстанавливается самостоятельно и не требует применения специальных препаратов.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пневмония при беременности – это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации.
Пневмония у беременных и рожениц – патология, нередко встречающаяся в акушерской практике – представляет серьезную опасность для матери и ребенка. Даже в последние годы это заболевание является одной из причин материнской смертности в Украине. Перенесенная во время беременности, пневмония приводит к увеличению частоты преждевременных родов, дистресса плода, рождения детей с низкой массой тела.
Возникновение, течение, исход пневмонии в значительной мере определяются двумя факторами – возбудителем заболевания и состоянием макроорганизма. Однако возможности этиологической верификации пневмонии, особенно на ранних этапах болезни, значительно ограничены. Вместе с тем в результате больших эпидемиологических исследований установлено, что при возникновении пневмонии в определенных условиях выявляется абсолютно конкретное и достаточно ограниченное число возбудителей. Это дало возможность разработать классификацию пневмоний с учетом условия инфицирования. Ее использование позволяет эмпирически, до получения результатов бактериологических исследований, проводить рациональную инициальную антибактериальную терапию.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Причины пневмонии при беременности
Среди хронических сопутствующих заболеваний наиболее неблагоприятное влияние на течение пневмонии при беременности оказывают хронические обструктивные заболевания легких, бронхоэктатическая болезнь, кифосколиоз, сахарный диабет, тяжелые пороки сердца, застойная сердечная недостаточность, иммунодефицитные заболевания/состояния, в том числе ятрогенные (длительная терапия глюкокортикостероидами, иммуносупрессантами и т. п.).
К факторам, повышающим вирулентность микроорганизмов (что приводит к антибиотикорезистентности), усиливающим риск аспирации, патологической колонизации верхних дыхательных путей, отрицательно влияющим на защитные силы организма, то есть к модифицирующим факторам, относятся: постельный режим, особенно в положении лежа на спине, прерывание беременности или роды, операции на органах малого таза, брюшной полости, грудной клетки, длительное пребывание в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), искусственная вентиляция легких, трахеостомия, нарушение сознания, терапия бета-лактамными или другими антибиотиками широкого спектра действия, проводимая в течение последних трех месяцев, табакокурение, алкоголизм, психоэмоциональный стресс.
[8], [9], [10]
Симптомы пневмонии при беременности
Клинические симптомы пневмонии при беременности включают общие проявления (слабость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка), локальные респираторные признаки (кашель, отделение мокроты, одышка, боль в груди), физикальные данные (притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация). Выраженность этих симптомов зависит от состояния женщины к началу заболевания, тяжести течения пневмонии, объема и локализации поражения легочной ткани. У почти 20 % больных симптомы пневмонии могут отличаться от типичных или совсем отсутствовать.
Для пневмонии характерен также лейкоцитоз (свыше 10*109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (свыше 10 %). При рентгенографии органов грудной клетки определяется очаговая инфильтрация легочной ткани.
Пневмония у беременных женщин не имеет принципиальных отличий ни по характеру возбудителя, ни по клиническим проявлениям. Может развиться в любые сроки беременности и послеродовом периоде. Родоразрешение на фоне пневмонии не снижает риска для здоровья женщины, В случае незавершившейся пневмонии после родов заболевание часто приобретает крайне неблагоприятное течение и может приводить к смерти родильницы.
Классификация пневмонии при беременности
- негоспитальная (внебольничная, амбулаторная, домашняя);
- нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная);
- аспирационная,
- пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный
- иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Помимо вышеприведенных форм пневмонии по клиническому течению выделяют тяжелое и нетяжелое заболевание.
Критерии тяжелого течения пневмонии: нарушение сознания; частота дыхания свыше 30 в 1 мин; гипотермия (до 35 “С) или гипертермия (свыше 40 °С); тахикардия (свыше 125 в 1 мин); выраженный лейкоцитоз (свыше 20*109/л) или лейкопения (до 4*109/л); двустороннее или полисегментарное поражение легких, полости распада, плевральный выпот (по данным рентгенологического исследования); гипоксемия (8аО, 2.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Диагностика пневмонии при беременности
Диагностика пневмонии у беременных предполагает детальный сбор анамнеза, в том числе эпидемиологического, физикальное обследование, лабораторное исследование (анализ крови общий с лейкоцитарной формулой, определение в крови креатинина, мочевины, электролитов, ферментов печени), коагулограмму, рентгенологическое исследование легких, бактериоскогшческое и бактериологическое исследование мокроты. При симптомах дыхательной недостаточности необходимо проведение пульс оксиметрии или определение показателей насыщения крови кислородом другим способом.
[18], [19], [20]
Лечение пневмонии во время беременности
Первую медицинскую помощь беременным с пневмонией как правило, оказывают участковые терапевты. К диагностике заболевания в тяжелых, сложных случаях необходимо привлекать наиболее квалифицированных специалистов, в том числе пульмонологов.
Беременные без хронических заболеваний и с нетяжелым течением пневмонии при условии обеспечения надлежащего ухода и ежедневного врачебного наблюдения могут лечиться в домашних условиях. Во всех других случаях после установления диагноза пневмонии беременные нуждаются в наблюдении и лечении в условиях стационара. В первой половине беременности целесообразно госпитализировать больную в стационар терапевтического профиля, после 22-й недели – только в акушерский стационар. Женщины с тяжелым течением пневмонии нуждаются в госпитализации в ОРИТ. Независимо от места пребывания наблюдение за больной должны проводить совместно терапевт (пульмонолог) и акушер-гинеколог. Кроме терапевтического обследования, направленного на диагностику пневмонии и оценку состояния женщины, необходим контроль течения беременности и состояния плода, для чего используются любые современные диагностические методы.
Незавершившаяся пневмония не является показанием к прерыванию беременности ни в раннем, ни в позднем сроке. Напротив, прерывание беременности противопоказано, так как может усугубить состояние беременной. Тяжелое течение пневмонии не требует досрочного родоразрешения. Более того, тяжелое состояние женщины, обусловленное пневмонией, является противопоказанием к родоразрешению вследствие опасности усугубления течения пневмонии и генерализации инфекции.
Роды у больных с незавершившейся пневмонией по возможности следует вести через естественные родовые пути. При тяжелом течении болезни, наличии дыхательной недостаточности показано укорочение потуг путем операции наложения акушерских щипцов Кесарево сечение на фоне пневмонии потенциально опасно.
Во время родов больные нуждаются в тщательном обезболивании, оксигенотерапии, продолжении антибактериальною лечения, симптоматической терапии.
Родильницам, больным пневмонией, необходимо тщательное наблюдение терапевта (пульмонолога) и акушера-гинеколога, лечение в условиях стационара,
Грудное вскармливание противопоказано на пике болезни, что обусловливается тяжестью состояния матери и возможностью инфицирования ребенка. Вместе с тем подавлять лактацию не следует. После нормализации состояния родильницы на фоне проведения лечения пневмонии кормление ребенка грудью возможно, Риск перехода в молоко и отрицательного влияния на ребенка большинства антибактериальных и других препаратов, используемых для лечения пневмонии, существенно ниже, чем польза от естественного вскармливания.
Основа лечения пневмонии при беременности – антибиотики.
Эмпирическая антибактериальная терапия госпитальной пневмонии у беременных
Особенности пневмонии | Препарат выбора | Альтернативные препараты |
Ранняя либо поздняя с нетяжелым течением, ранняя с тяжелым течением при отсутствии сопутствующей хронической патологии и модифицирующих факторов | Цефтриаксон или | Другой цефалоспорин III-IV генерации + гентамицин, Азтреонам + клиндамицин |
Ранняя либо поздняя с нетяжелым течением и наличием сопутствующей хронической патологии и/ или модифицирующих факторов | Цефтазидим или цефоперазон, или цефепим или цефоперазон / сульбактам | Защищенный аминопенициллин + ванкомицин |
Ранняя с тяжелым течением и сопутствующей хронической патологией или наличием модифицирующих факторов либо поздняя с тяжелым течением | Цефоперазон / сульбактам или цефепим + гентамицин | Карбапенем |
Этиотропную терапию проводят согласно таким принципам:
- антибиотик назначается эмпирически тотчас после установления клинического диагноза, не дожидаясь идентификации возбудителя;
- характер и объем антибиотикотерапии определяется исходя из особенностей инфицирования, тяжести болезни, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии;
- антибиотик подбирается с учетом его воздействия на эмбрион, плод и новорожденною;
- антибиотик назначается в терапевтических дозах, с соблюдением необходимых временных интервалов;
- через 48 ч после начала антибиотикотерапии осуществляют оценку ее клинической эффективности: в случае положительного результата от стартовой терапии ее продолжают без смены антибиотика, при отсутствии эффекта антибиотик меняют, а при тяжелом состоянии больной назначают комбинацию антибиотиков;
- в случае тяжелого течения пневмонии антибиотик начинают вводить внутривенно, по достижении стабильного результата через 3-4 дня переходят на пероральный прием (ступенчатая терапия).
Наиболее объективными и общепризнанными в мире ориентирами, определяющими возможность применения лекарственных средств, в том числе и антибиотиков, при беременности являются рекомендации, разработанные администрацией по контролю качества лекарств и пищевых продуктов в США (FDA).
Согласно классификации FDA, все лекарственные средства делятся на 5 категорий – А, В, С, D, X.
Основанием для отнесения лекарственных средств к определенной группе служат результаты экспериментальных и клинических наблюдений, устанавливающие безопасность или вред лекарственного средства относительно эмбриона и/или плода как в I триместре, так и в более поздние сроки беременности.
- К категории А, то есть безопасным лекарственным средствам, которые могут применяться без ограничения в любые сроки беременности, а также к категории X – вредным лекарственным средствам, категорически противопоказанным во время беременности, не принадлежит ни один антибиотик.
- К категории В (условно безопасные лекарства, могут использоваться по соответствующим показаниям) относятся все пенициллины (природные и полусинтетические), цефалоспорины I-IV генерации, монобактамы, макролиды (кроме кларитромицина), карбапенемы, фосфомицина трометамол, нифуроксазид.
- К категории С (потенциально опасные, ограниченно используются при невозможности найти адекватную замену) принадлежат рифампицины, имипенем, гентамицин, кларитромицин, ванкомицин, нитрофураны, сульфаниламидные препараты, триметроприм, нитроксолин, метронидазол, изониазид, пиразинамид, этамбутол.
- К категории D (опасные, используются в период беременности только по жизненным показаниям, не могут применяться в I триместре) относятся аминогликозиды (кроме гентамицина), тетрациклины, фторхинолоны, хлорамфеникол.
В период грудного вскармливания наиболее безопасным является прием пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. При необходимости, без отказа от лактации, назначаются ванкомицин, аминогликозиды, рифампицины и другие противомикобактериальные средства. Хотя имипенем и меропенем попадают в грудное молоко в незначительном количестве, достаточных доказательств их безопасности в настоящее время не существует. Противопоказаны во время кормления грудью тетрациклины, фторхинолоны, хлорамфеникол, линкозамиды, метронидазол, сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, спектиномицины, полимиксины. В случае их использования от лактации целесообразно отказаться.
При нетяжелом течении заболевания без сопутствующей патологии и наличия модифицирующих факторов основными возбудителями пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, а также внутриклеточные возбудители – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (удельный вес последних превышает 50 %). Препаратом выбора выступает макролид (спирамицин) или амоксициллин, используемые перорально; альтернативный препарат – другой макролид или амоксициллин / клавуланат. Наряду с указанной микрофлорой в генезе заболевания приобретают определенное значение грамотрицательные энтеробактерии, Staphylococcus aureus, а также такой внутриклеточный возбудитель, как Legionella spp. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат и/или макролид (спирамицин), используемые per os или парентерально. Альтернативные препараты – макролид и цефалоспорины И-III генерации, назначаемые внутрь или парентерально.
При тяжелой негоспитальной пневмонии возбудителями заболевания могут быть как внеклеточные грамположительные и грамотрицательные организмы, так и внутриклеточные патогены, особенно Legionella spp. Препараты выбора – внутривенные амоксициллин / клавуланат и макролид или цефалоспорины II генерации и макролид. Альтернативная терапия – внутривенно цефалоспорин IV генерации + макролид или карбапенем + макролид.
При подозрении на инфицирование Pseudomonas aeruginosa терапию начинают цефтазидимом и гентамицином; альтернатива – меропенем и амикацин.
Учитывая, что в возникновении небольничной пневмонии весьма часто играет роль внутриклеточная микрофлора, особо важное место в лечении беременных с этой патологией принадлежит макролидам. Это единственная группа антибиотиков, безопасная для беременных (категория В), которая обладает антимикробным эффектом как относительно внеклеточных, так и внутриклеточных патогенов. Из числа макролидов спирамицин является препаратом, наиболее безопасным для беременных, что подтверждает 50-летний опыт его использования.
Наиболее частые возбудители госпитальной пневмонии при беременности – грамотрицательные микроорганизмы.
Выделяют также пневмонию раннюю, развившуюся до 5 сут пребывания в стационаре, и пневмонию позднюю, появившуюся после 5 сут пребывания в стационаре.
Больные с ранней и поздней пневмонией с нетяжелым течением, с ранней пневмонией с тяжелым течением и отсутствием сопутствующей хронической патологии и модифицирующих факторов наиболее вероятно бывают инфицированы грамотрицательными бактериями ряда Enterobacteriaceae, а также Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).
У больных с ранней и поздней пневмонией с нетяжелым течением и наличием модифицирующих факторов наряду с вышеперечисленными возбудителями значительно возрастает вероятность инфицирования анаэробами, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, которым свойственна высокая частота штаммов с множественной резистентностью к антибактериальным препаратам.
При условии тяжелого течения ранней пневмонии и наличии модифицирующих факторов или тяжелого течения поздней пневмонии наряду с основными перечисленными ранее микроорганизмами вероятными этиопатогенами могут выступать высокорезистентные и вирулентные Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.
Следует отметить, что пневмонию диагностируют в случае появления клинических и рентгенологических признаков через 48 ч пребывания больной в стационаре и дальше.
Своевременная диагностика заболевания, рациональное дифференцированное применение современных антибактериальных средств, правильный выбор тактики ведения беременности, родов, послеродового периода позволяют существенно ограничить отрицательные последствия пневмонии для матери и ребенка.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Источник