Воспаление лимфоузлов на шее после удаления щитовидной железы

Воспаление лимфоузлов на шее после удаления щитовидной железы thumbnail

Воспаление лимфоузлов на шее после удаления щитовидной железы

Щитовидная железа является важнейшим органом организма человека. Гормоны, которые она вырабатывает, отвечают за обмен веществ, регуляцию температуры тела, работу сердца, аппетит. Удаление железы приводит к серьезным последствиям – гипотиреозу. Чтобы избежать этого осложнения, необходимо пожизненно пить искусственные гормоны, чтобы компенсировать это состояние.

Когда необходимо удаление щитовидной железы?

В России теми или иными заболеваниями щитовидной железы страдает около 30% населения. При этом у женщин патология встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев заболевание удается взять под контроль с помощью консервативных методов лечения, но есть определенные ситуации, когда удаление железы необходимо:

  • Злокачественные новообразования щитовидной железы (рак). В этом случае операция является первым этапом комплексного лечения.
  • Когда щитовидная железа поражена узловыми новообразованиями. Сами по себе «немые» узлы (узловые новообразования, не обладающие избыточной секреторной активностью) не являются показанием к операции. Но при определенных условиях их необходимо удалять, например, если узлы имеют большие размеры и образуют зоб (выраженный эстетический дефект), или мешают глотанию, дыханию и голосообразованию.
  • Лечение тиреотоксикоза.

Для лечения узлового зоба и тиреотоксикоза могут применяться и органосохраняющие операции, когда щитовидная железа удаляется частично. Но от них начинают отказываться, поскольку часто возникают сложности в плане последующего контроля уровня гормонов. При наличии остаточной ткани органа бывает сложно подобрать адекватную гормональную заместительную терапию.

Последствия удаления щитовидной железы у женщин

Удаление щитовидной железы не является обширной и травмирующей операцией, поэтому достаточно легко переносится пациентами. Выписка из стационара производится на 5-7 сутки после вмешательства.

После операции на щитовидной железе остается рубец длиной около 7 см. Он располагается в области яремной ямки. Из-за травмирования тканей первое время может быть сложно двигать головой. Со временем болезненные ощущения пройдут и никакого дискомфорта не останется.

Самым важным моментом раннего послеоперационного периода является коррекция неизбежно развивающегося гипотиреоза. Пока не подберут оптимальную дозу тироксина, могут присутствовать симптомы гипо- и гипертиреоза:

  • Повышенная нервная возбудимость, плаксивость, раздражительность, подавленное состояние.
  • Головокружение.
  • Выраженная слабость.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Тремор рук.
  • Изменение веса как в сторону увеличения либо уменьшения.
  • Судороги.
  • Ухудшение качества кожи и волос.

Следует помнить, что все эти трудности временные и по мере коррекции дозы тироксина пройдут без следа.

Помимо этого, могут встречаться хирургические осложнения, связанные непосредственно с оперативным вмешательством:

  • Изменение или частичная потеря голоса. Она происходит из-за повреждения гортанного нерва, проходящего рядом со щитовидной железой. В подавляющем большинстве случаев со временем он восстанавливается, и голос возвращается в норму.
  • Резкое падение уровня кальция. Оно происходит из-за повреждения паращитовидных желез, в результате которого развивается гипопаратиреоз – состояние, сопровождающееся резким снижением уровня кальция в крови и костях, а также увеличением уровня фосфора в крови. В большинстве случаев ситуация со временем может компенсироваться самостоятельно. В других же придется принимать специальные препараты для коррекции гипопаратиреоза пожизненно.
  • Кровотечения. Из-за повреждения крупных кровеносных сосудов, а также при наличии патологии свертываемости крови может развиться кровотечение. В тяжелых случаях кровь может попадать в дыхательные пути и вызывать их обструкцию и пневмонию. Чтобы этого не произошло, врач будет пристально следить за гемостазом во время и после операции.

Многих женщин волнует проблема послеоперационного шрама на видном месте. К сожалению, сделать его абсолютно незаметным невозможно. В лучшем случае он будет выглядеть как тонкая белесоватая полоска. У некоторых людей, например, при склонности к келоидным рубцам, могут остаться заметные шрамы. Для их устранения применяются различные аппаратные косметологические процедуры.

Воспаление лимфоузлов на шее после удаления щитовидной железы

Заместительная терапия после удаления щитовидной железы

Ключевым моментом при удалении щитовидной железы является резкое снижение уровня тиреоидных гормонов. Уже на следующий день после операции женщина должна начать принимать гормональную заместительную терапию в полной дозировке. Если до операции уровень гормонов был в норме, назначат препарат из расчета 1,6 мкг тироксина на 1 кг веса. Для женщин средняя дозировка составляет 100 мкг. Это ориентировочная цифра, которая в дальнейшем будет корректироваться в соответствии с результатами анализов.

Препарат необходимо принимать строго натощак за пол часа до еды. Запивать таблетку нужно исключительно водой. Эти принципы очень важны, чтобы полноценному всасыванию тироксина ничего не мешало. Если пациент случайно забудет принять таблетку, нет необходимости на следующий день увеличивать дозу. Нужно продолжать принимать препарат в стандартном режиме.

Правильность дозы тироксина определяется по уровню ТТГ (тиреотропного гормона, который секретируется в особом отделе головного мозга – гипофизе). При адекватной гормонально заместительной терапии (ГЗТ) его цифры должны быть в пределах 0,4-4,0 мЕД/л. Исключение составляет некоторые виды рака щитовидной железы. Здесь необходим прием тироксина в супрессивных дозах, которые позволяют достичь уровня ТТГ не более 0,1 мЕд/л. Такие цифры позволяют вовремя отслеживать рецидивы заболевания.

В первый год после операции по удалению щитовидной железы необходимо измерять уровень ТТГ раз в 3-4 месяца. Чаще делать такие анализы нецелесообразно, поскольку это интегральный показатель, который отражает средний уровень тиреоидных гормонов в крови за последние 2-3 месяца. После того, как дозу гормонов подберут, необходимо будет проводить контроль ТТГ не реже 1 раза в год.

Читайте также:  Какие травы при воспалении предстательной железы

Особенности жизни после удаления щитовидной железы у женщин

Глобальных изменений образа жизни после удаления щитовидной железы у женщин не происходит, за исключением периода подбора терапии. В остальном жизнь проходит в обычном режиме, без ограничений. Даже наоборот, многие женщины отмечают улучшение самочувствия, поскольку уходят тягостные симптомы заболевания щитовидной железы. В целом единственное что нужно делать, это применять ГЗТ и своевременно проходить диспансерное наблюдение.

Диспансерный учет

Все пациенты, прошедшие операцию по удалению щитовидной железы, подлежат диспансерному учету, главной задачей которого является контроль и коррекция гормонального статуса. Сроки визитов к врачу и перечень необходимых исследований зависят от основного заболевания, которое послужило причиной тиреоидэктомии. Наиболее пристальное наблюдение осуществляется за пациентами, прошедшими лечение по поводу рака щитовидной железы.

В первый год после удаления железы они должны посещать врача каждые 3 месяца, во второй год – раз в четыре месяца, с 3 по 5 год – раз в 6 месяцев и далее раз в год. Во время визита врач проведет осмотр, уточнит наличие жалоб и назначит необходимое обследование (лабораторные анализы, УЗИ, рентген). При других заболеваниях такого пристального наблюдения не требуется. В первый год после удаления щитовидной железы осмотр врача проводится раз в 3-4 месяца, а затем однократно ежегодно. При правильно подобранной заместительной терапии необходимость в коррекции дозы возникает редко. Показания для пересмотра дозы тироксина:

  • Существенное изменение веса пациентки.
  • Беременность.
  • Необходимость приема некоторых других лекарственных препаратов – гормональная контрацепция, препараты кальция и др.

Планирование беременности

Состояние после удаления щитовидной железы не является противопоказанием к беременности. Более того, данная операция может проводиться как один из этапов лечения бесплодия.

Планирование зачатия можно начинать через 6-8 недель после подбора оптимальной дозы ГЗТ. Исключение составляют ситуации, когда требуется дополнительная терапия радиоактивным йодом. В этом случае беременность придется отложить минимум на 8-10 месяцев.

Что касается ведения беременности, то потребуются регулярные консультации гинеколога-эндокринолога с мониторингом уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. При необходимости будет проводиться коррекция дозы принимаемого препарата. В остальном наблюдение такое же, как и за здоровыми женщинами.

Физические нагрузки

После подбора ГЗТ можно заниматься любыми видами спорта. В некоторых случаях могут присутствовать ограничения относительно кардионагрузок.

В целом женщины после удаления щитовидной железы живут полноценной жизнью. Они могут заниматься спортом, путешествовать, меняя климатические пояса, рожать детей и в целом не иметь никаких ограничений помимо ежедневного приема таблетки. Современный уровень медицины позволяет без проблем обеспечить высокий уровень жизни таких пациенток.

Источник

Осложнения после хирургических вмешательств встречаются в 2-10% случаев. При операциях на щитовидной железе (ЩЖ) нередко возникают осложнения, связанные с повреждением щитовидных артерий (0,3-5%), возвратных гортанных нервов (0,3-13,5%) и околощитовидных желез – ОЩЖ (3,5-34,2%), что обусловлено исключительной вариабельностью топографии данных анатомических структур [1-5].

Наиболее частым специфическим осложнением операций на ЩЖ является поражение возвратных гортанных нервов, проявляющееся нарушениями фонации и/или дыхания, а травма верхнего гортанного нерва вызывает анестезию надгортанника, поэтому пища, особенно жидкая, попадает в гортань и больной «поперхивается». И так как все проходит в течение 2-3 дней, обычно это редко рассматривают как осложнение [6-8].

Еще Н.И. Русанова (1969) отмечала, что когда учитывали только «выраженные нарушения фонации и дыхания», повреждение возвратных гортанных нервов было отмечено у 4,4% из 1230 оперированных. Когда же у 100 больных после операции произвели ларингоскопию, поражение нервов было установлено у 18%, т. е. в 4 раза чаще.

Это осложнение, как и всякое другое, находится в прямой зависимости от тяжести и объема вмешательства, а также от методики и техники операции. Все же можно утверждать, что колебания частоты повреждений от 0,1 до 5% связаны с недостаточно скрупулезным учетом всех субъективных изменений фонации и дыхания после операции, а также с отсутствием ларингологического контроля за состоянием голосовых связок [9-11].

Другие авторы считают, что тиреоидэктомия, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьезными осложнениями и повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травмы ЩЖ развивается в 2,5-20,1% случаев [2, 12-14].

Согласно результатам рандомизированных исследований, проведенных МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодэктомии по поводу рака ЩЖ I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении гемиструмэктомии с перешейком в аналогичной группе больных – 93,4%. Это означает, что у больных имеется достаточно благоприятный прогноз и осложнения после хирургических вмешательств могут существенно снизить качество жизни.

Конечно, заканчивая операцию, хирург должен тщательно осмотреть рану и убедиться в отсутствии кровотечения, иначе в ближайшем послеоперационном периоде можно столкнуться с кровотечением или с образованием гематомы. Клинически это в отсутствие адекватного оттока (недостаточный дренаж) вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства в виде ревизии раны.

Читайте также:  При воспалении поджелудочной железы рекомендуется

К стандартным осложнениям можно отнести свищи в зоне операции, как правило лигатурные (рис. 1), в очень редких случаях – наружные трахеальные свищи как результат слишком сильной коагуляции трахеи.

Рис. 1. Лигатурный свищ в зоне послеоперационной раны.

Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны, при повреждении возвратного гортанного нерва они располагаются по средней линии – тогда происходит обтурация просвета гортани. Поэтому при наличии такого осложнения необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям. Обычно это делается сразу после операции при выходе больного из наркоза и удалении эндотрахеальной трубки. Так как ЩЖ удалена, то наложение трахеостомы не вызывает трудностей (рис. 2).

Рис. 2. Больной после тиреоидэктомии с наложенной в экстренном порядке трахеостомой.

Решение данной проблемы при стойком двустороннем параличе возвратного нерва заключается в выполнении реконструктивной операции (аритеноидэктомия с латерофиксацией), чтобы избавить больного от трахеотомической трубки.

Односторонний паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, но это чрезвычайно важно людям с определенными профессиями: дикторам, певцам и т. д. Достоверно определить, поврежден ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани при помощи ларингоскопии (рис. 3).

Рис. 3. Парез правой половины гортани (ларингоскопия).

Отметим, что при временном парезе возвратного нерва (в результате травмы или нарушения кровоснабжения) после 2-3 нед лечения голосовая функция полностью восстанавливается.

Возвращаясь к истории вопроса, отметим, что С.А. Ярославцев (1975) констатировал 11 поражений возвратного нерва (7,7%) на 143 операции по поводу рецидивного зоба. В клинике Мейо частота поражений возвратного нерва при рецидивном зобе составляет 6% [4]. Huber (1960) на 1634 операции при рецидивном зобе наблюдал поражения гортанных нервов в 16% при первом рецидиве и в 62% при четвертом рецидиве. Scheicher (1962), сообщивший о 2870 операциях при рецидивном зобе, обнаружил поражение возвратного нерва у 20% больных.

В наших наблюдениях за последний год при выполнении стандартных операций у 2,28% больных после хирургического вмешательства отмечено нарушение фонации или дыхания. Из этих 70 больных у 18 был рак, потребовавший тиреоидэктомии, и у 3 больных тиреоидит Риделя II стадии (2 тиреоидэктомии, 1 субтотальная резекция ЩЖ). У 1 пациентки голос восстановился полностью, а у 2 фонация значительно улучшилась за счет смещения здоровой связки в сторону парализованной. У всех остальных больных голос восстановился в сроки от 1-2 нед до 2-4 мес.

Относительно лечения тиреоидита Риделя все авторы сходятся во мнении необходимости хирургического вмешательства, но по поводу объема операции имеются разногласия. Известно, что Ридель наблюдал излечение после иссечения небольшого участка железы. О подобном феномене писали и другие хирурги [1, 14].

Этими же проблемами объясняется то, что при хроническом аутоиммунном тиреоидите с выраженной компрессией ряд авторов рекомендуют производить иссечение перешейка железы с подшиванием с той и другой стороны к плоскости разреза претрахеальных мышц [9, 15]. Такая минимальная операция полностью устраняет сдавление трахеи и дает материал для гистологического подтверждения диагноза.

Мы также наблюдали рецидивный диффузный токсический ретровисцеральный зоб и узловой зоб с явлениями периструмита, при котором до операции подозревали рак, в связи с чем удалили всю боковую долю. Изменения голоса наступили через 2-3 дня после операции, и в эти же сроки установлен парез голосовой связки. По-видимому, у этих больных имелся послеоперационный отек нерва.

Следует указать, что изредка в нашей практике встречались случаи, когда фонация или дыхание во время операции изменялись на короткое время, а затем наступало полное восстановление голоса и дыхания.

На следующий день после операции предъявляли жалобы на «поперхивание» 3,5% наблюдаемых больных. С их слов, пища, особенно жидкая, попадала в гортань – «не в то горло». Это состояние нами расценивалось как поражение чувствительных волокон верхнего гортанного нерва. Для подтверждения собственных предположений мы просили больного проглотить воду при наклоне головы в сторону, противоположную той, на которой предполагалось поражение нерва, глотание происходило нормально. Но если больной наклонял голову в сторону, где имелось поражение данного нерва, «поперхивание» было особенно заметно и мучительно. Радовало только то, что все нарушения акта глотания купировались в течение 3 дней.

Вторая важная проблема после операций на ЩЖ – нарушение работоспособности ОЩЖ. Грубые нарушения функции ОЩЖ во время операции проявляются клинически хорошо известной симптоматикой (онемение губ, покалывания кончиков пальцев, судороги). Субклинический гипопаратиреоз можно выявить только лабораторными методами (определение концентрации кальция). Следует различать временный и стойкий гипопаратиреоз, их частота, по данным литературы, существенно разнится – 2,4 и 15% соответственно. Важно вовремя начать адекватное лечение, поскольку в его отсутствие возможны летальные исходы. Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжелых случаях – 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида или глюконата. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D2.

Читайте также:  Что такое воспаление придаточных половых желез

Более редкие осложнения часто встречаются при более расширенных операциях, как правило, у больных раком Щ.Ж. Это пневмоторакс, пересечение пищевода, повреждение крупных нервов и магистральных сосудов шеи; особо следует отметить лимфорею при повреждении грудного лимфатического протока в терминальной его части (рис. 4), что происходит из-за плохой визуализации последнего или отсутствия у оперирующих хирургов данных о топографоанатомических вариантах его расположения.

Рис. 4. Накопившаяся лимфа после тиреоидэктомии и шейной лимфодиссекции слева (8-е сутки после операции).

Еще одно из осложнений послеоперационного периода – тиреотоксический шок. Мы считаем, что стойкое устранение тиреотоксикоза до хирургического вмешательства служит гарантией от послеоперационного тиреотоксического криза. Консервативная терапия обычно осуществляется мерказолилом в дозе 60 мг/сут от 1 до 3 мес с контролем уровня тиреоидных гормонов.

Следует отметить, что в наших наблюдениях при повторных операциях на ЩЖ число осложнений возросло в 10 раз, что связано со спаечным процессом в зоне вмешательства.

При злокачественных опухолях ЩЖ химиотерапия имеет значение лишь при лимфосаркоме, обычно в сочетании с лучевым воздействием. Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей ЩЖ.

С целью уточнения послеоперационных осложнений нами проанализирован операционный материал на основании 1009 операций на ЩЖ за 10 лет наблюдения. Патология Щ.Ж., по поводу которой произведены различного рода вмешательства, показаны в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и патологии (n=1009)

Основной патологией были многоузловой зоб и рак Щ.Ж. Осложнения послеоперационного периода разделены в зависимости от объема оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от объема операции

В целом при тиреоидэктомии констатировано 68 (9,98%) осложнений (с лимфодиссекцией – 8 (27,5%)), при субтотальной резекции- 13 (12,5%), после гемитиреоидэктомии – 9 (3,88%) и при резекции ЩЖ осложнений не выявлено.

Таким образом, основными осложнениями следует считать повреждение возвратных гортанных нервов и ОЩЖ, а также грудного лимфатического протока; кроме того, возможно, требуется более тщательное исследование на анатомическом материале, что позволит получить благоприятные результаты лечения у больных, оперированных на ЩЖ.

Эндовидеохирургическое лечение. С 2013 по 2014 г. на основании 19 выполненных нами операций на ЩЖ и ОЩЖ при помощи эндовидеохирургической техники мы получили следующие результаты.

У 12 больных имелись заболевания ЩЖ (у 3 – онкопатология) и у 7 – заболевания ОЩЖ. Показаниями к тиреоидэктомии были узловой зоб диаметром до 3,0 см с ростом узла, при этом объем узла менее 20 мл; объем доли ЩЖ <40 мм по данным ультразвукового исследования или рак без регионарных метастазов.

Показаниями к паратиреоидэктомии служили первичный гиперпаратиреоз – 5 случаев и третичный гиперпаратиреоз – 2 случая.

Всего прооперированы 17 женщин и 2 мужчин. Средняя продолжительность вмешательств составила 95 (65-115) мин при геми- или тиреоидэктомии и 70 (55-90) мин при удалении аденомы ОЩЖ. Все разрезы были ≤3 см, при этом отсутствовали разрезы на передней поверхности шеи (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка после окончания операции.

Один пациент подвергся расширению разреза до 4 см в связи с недооценкой размеров железы для извлечения последней. В 18 случаях был достигнут ожидаемый эффект от оперативного вмешательства. В 1 случае результат операции (по поводу первичного гиперпаратиреоза) рассматривали как неудовлетворительный, поскольку в послеоперационном периоде не наблюдалось снижения уровня паратгормона и морфологическое исследование показало, что во время операции была удалена гипертрофированная ОЩЖ, а не аденома. Поскольку во всех случаях вмешательства выполнялись прецизионно, дренирования раны не требовалось.

Интраоперационно после пересечения нижней щитовидной артерии удалось визуализировать возвратный гортанный нерв по анатомическим ориентирам: трахеопищеводная борозда, бугорок Zuckerkandle, связка Berry, ОЩЖ, нижний рог щитовидного хряща. В послеоперационном периоде проводился мониторинг оперированных пациентов с помощью оценки клинически приходящих изменений голоса и путем определения гормонов ОЩЖ. Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде составила 2 дня. Осложнений в области послеоперационных ран, парезов голосовых связок и прочих мы не наблюдали. Мы не считали подкожную эмфизему осложнением, так как это являлось следствием технологического процесса.

Осложнения в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ встречаются довольно часто и зависят от объема хирургического вмешательства. Для профилактики основных часто встречающихся послеоперационных осложнений необходимо знать топографоанатомические варианты расположения возвратных гортанных нервов, ОЩЖ и терминальной части грудного лимфатического протока.

Применение эндоскопической видеоассистированной тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии показано пациентам, у которых есть склонность к образованию келоидных рубцов, и молодым пациенткам. При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза необходимо интраоперационное морфологическое подтверждение адекватности оперативного пособия во всех случаях, в том числе при доказанном до операции доброкачественном характере заболевания.

Источник