Воспаление маточных труб сальпингит

Сальпингит
– это воспалительный процесс маточных труб. Одно из наиболее распространенных
заболеваний, что приводит к бесплодию женщин. Воспаление может возникать в
результате бактериальной инфекции, но при обследовании маточных труб она
обнаруживается только в 50% случаев.

Патогенные
микроорганизмы чаще всего попадают в организм женщины через влагалище, а дальше
проникают в матку и маточные трубы. Это восходящий путь проникновения инфекции.
Нисходящим путем инфекция проникает из червеобразного отростка и сигмовидной
кишки. Стать причиной заболевания может какой-либо очаг инфекции в женском
организме, из которого инфекция через лимфу или кровь проникает в маточные
трубы. Иногда сальпингит может возникать в результате хирургических процедур на
матке, которые оставляют обширные раны, становящиеся «полем» для развития
патогенных микроорганизмов. Особенный риск представляют те женщины, которые
решаются на подпольные аборты.

Различают
острую, подострую и хроническую форму сальпингита. При острой форме маточные
трубы переполнены кровью, из-за этого они увеличиваются и приобретают
темно-красный оттенок. Через некоторое время они способны возвратиться в свое
нормальное состояние и начинают выделять вязкий секрет. В результате этого стенки
могут склеиваться, и нарушается их проходимость. В некоторых случаях острый
сальпингит приобретает хроническое течение. При этом воспаление менее
выраженное, но не исчезает полностью.

По
этиологии сальпингиты бывают специфические и неспецифические. Специфический
сальпингит вызывают хламидии, трихомонады, гонококки, проникающие в организм
женщины половым путем. Гематогенным путем в маточные трубы из очагов легочной
инфекции, мезентериальных и грудных лимфоузлов попадают микобактерии
туберкулеза. Специфический сальпингит в основном двусторонний.

Неспецифический
сальпингит вызывает стрептококк, эпидермальный или золотистый стафилококк,
протей, грибки рода Candida, кишечная палочка и смешанная флора. Способствует
неспецифическому сальпингиту ослабленный соматический статус, сопутствующая
гинекологическая патология (опущение влагалища, гипофункция яичников), травмы
во время родов, разные внутриматочные манипуляции (введение или удаление ВМС,
выскабливание матки с диагностической целью, метросальпингография,
гистероскопия). Входными воротами для возбудителей служит поврежденный эпителий
матки.

Клинические
проявления сальпингита начинают проявляться при окончании менструации. При
остром процессе резко ухудшается самочувствие пациентки, повышается температура
тела, возможен озноб и болевые ощущения внизу живота, которые иррадиируют в
прямую кишку и крестец. Возникают гастроэнтеральные расстройства (метеоризм,
тошнота и рвота) признаки интоксикации (тахикардия, миалгия, общая слабость).

Патогномоничный
симптом сальпингита – серозно-гнойные выделения из влагалища и уретры.
Возникают дизурические проявления (выделение мочи небольшими порциями, рези во
время мочеиспускания и позывы на него) и кишечные расстройства в виде частого
жидкого стула. Возможна резкая болезненность во время полового акта.

Для
подострого сальпингита характерно уменьшение болей, температура субфебрильная,
общее состояние пациентки улучшается. Течение хронической формы заболевания
возможно на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного общего
состояния пациентки. Но сохраняется стойкий болевой синдром. Обострения
хронической формы сальпингита провоцирует стрессовые ситуации, переутомление,
переохлаждение и интеркуррентные инфекции.

Если
заболевание осложняет пиосальпинкс, в результате раздражения брюшины наростает
интоксикация, температура тела гектическая, возникает озноб. Из-за разрыва
пиосальпинкса и излития гноя в брюшную полость может возникнуть диффузный
перитонит.

Для
гонорейного сальпингита характерно не только поражение фаллопиевых труб, а
также цервикальный канал, уретра, парауретральные ходы, прямая кишка и
бартолиновые железы. Протекает почти так же, как и септическая форма.

Более
стерто протекает хламидийный сальпингит. Его сопровождают явления эндометрита, цервицита,
уретрита и деструктивного поражения маточных труб. После хламидийного
сальпингита у женщин может развиваться бесплодие и внематочная беременность.

Туберкулезный
сальпингит имеет хроническое течение, обостряется при казеозной форме
заболевания.

Для
диагностики сальпингита используют физикальные, лабораторные и инструментальные
обследования.

Гинекологический
осмотр при остром сальпингите резко болезненный. Сквозь переднюю брюшную стенку
можно пропальпировать инфильтрат в области придатков (одно- или двусторонний),
который из-за отечности тканей не имеет четких границ. При хронизации процесса в
результате фиброзирования и склерозирования придатки малоподвижны.

В
общем анализе крови при сальпингите отмечается увеличенная СОЭ и лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево.

Выявляют
возбудителей заболевания при помощи микробиологического анализа отделяемого
влагалища, уретры и цервикального канала.
Хламиидийный, туберкулезный и гонорейный сальпингит подтверждается при
помощи методов ИФА и ПЦР.

На
УЗИ (трансабдоминальном, трансвагинальном) можно увидеть утолщенные фаллопиевые
трубы, а также наличие выпота и спаек в
малом тазу, при пио- и гидросальпинксе – опухолевидно измененные трубы.

Достаточно
информативным методом является лапароскопический. Через небольшие разрезы
лапароскоп вводят в брюшную полость, гинеколог рассматривает маточные трубы и
определяет, есть ли там воспалительный процесс. Также при данном исследовании
непосредственно из маточных труб можно взять мазок. Но из-за травматичности и
дороговизны данный метод используется только в очень тяжелых случаях
заболевания.

Лечение
сальпингита зависит от его характера течения и стадии.

При
остром сальпингите и выраженном обострении хронической формы показано
стационарное лечение. Его важными компонентами является постельный режим и
щадящая диета.

После
результатов бакпосева и выяснения причины сальпингита назначается противомикробная
терапия. Лечение проводят полусинтетическими пенициллинами, макролидами,
цефалоспоринами, аминогликозидами или фторхинолонами на протяжении 10-14 дней.
Одновременно назначают НПВС, противогрибковые средства, производные
нитрофуранов. Проводятся инфузии и аутогемотерапия. Для стимуляции микроциркуляции и метаболических процессов
вводят кокарбоксилазу, витамины, лидазу и экстракт алоэ.

Для
лечения сальпингитов, которые вызваны трихомонадой и анаэробной флорой,
используют метронидазол. Терапию гонорейных и туберкулезных сальпингитов
роводится аналогично лечению гонореи и туберкулеза.

Для
лечения хронического сальпингита, а также острого в период восстановления
широко используются физиотерапевтические методы: ультразвук, электрофорез, УВЧ,
диадинамо – и магнитотерапия, теплолечение (использование парафина и озокерита)
и водолечение (сульфидные, радоновые и хлоридно-натривые ванны). Способствуют
регрессу патологических изменений и снятию болевых ощущений сеансы
иглорефлексотерапии.

Раннее
использование антибиотиков при остром сальпингите позволяет уже на 7-10 день
достичь значительных результатов и предотвратить хронизацию процесса.

Категорически
недопустимо заниматься самолечением сальпингита. Оно может вызвать необратимые
органические изменения в маточных трубах и стать причиной трудно излечиваемого
бесплодия.

Оперативное
лечение сальпингита показано при наличии новообразований в фаллопиевых трубах.
Кроме того, хирургическое лечение необходимо при наличии спаек и желании
женщины забеременеть, а также при образовании гидросальпинкса (скоплении
жидкости между спайками фаллопиевой трубы).

В
хирургическом лечении заболевания чаще всего используют лапароскопические
операции, благодаря которым можно устранить любую патологию маточных труб.
Данный метод операции эстетичен, малотравматичен и не провоцирует повторное
образование спаек. При лапароскопическом лечении на животе пациентки делается
только несколько проколов. В процессе операции проводят резекцию трубных тканей
со спайками, удаляют гнойный секрет, стенки фаллопиевых труб дезинфицируют и
устанавливают дренаж. После лапароскопии пациентка уже через три дня может
покинуть стационар. Длительность реабилитационного периода становит около двух
недель. В течение месяца после такой операции женщина должна отказаться от
половой жизни и раз в квартал проходить осмотр у гинеколога.

Сальпингит — это воспалительный процесс маточных (фаллопиевых) труб, относится к наиболее частым локализациям воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Чаще всего из-за сходной клинической картины и единого патогенеза для сальпингита и оофорита (воспаления яичника) эти заболевания объединяют в сальпингоофорит (аднексит) и не классифицируют как отдельные нозологии.

Причинами заболевания, как правило, являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, эшерихии, энтерококки, хламидии (25-30 %), эпидермальный стафилококк (25-60 %), гоноккок (25-50 %), микоплазмы (15 %). Достаточно часто возбудителями являются неспорообразующие анаэробы (бактериоциды, пептококки и др). Чаще всего возбудителей процесса несколько и инфекция смешанная [12][13].

Предрасполагающих факторов возникновения сальпингита достаточно много. Наиболее частыми являются:

1. Восходящая инфекция из нижних отделов гениталий:
2. из влагалища — кольпит (вагинит);
3. цервикального канала — цервицит;
4. полости матки — эндометрит.
5. Длительное ношение внутриматочного контрацептива.
6. Беспорядочная половая жизнь, большое количество половых партнёров.
7. Внутриматочные лечебно-диагностические манипуляции.
8. Осложнение абортов и родов.
9. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза [1][2].

В структуре гинекологических заболеваний сальпингоофорит составляет 60-65 %. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 15-24 лет. После 30 лет частота значительно уменьшается, что может быть связано как с изменением полового поведения, так и с появлением защитных антител в канале шейки матки [14].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомами заболевания при остром процессе являются повышение температуры тела выше 38 °C или ниже 36 °C, ухудшение общего состояния. Иногда озноб, боли внизу живота разной интенсивности, учащение мочеиспускание, боль при мочеиспускании, непродуктивные позывы к мочеиспусканию. В анализах будут признаки воспалительного процесса — сдвиг лейкоцитарной формулы влево (означает, что организм вынужден задействовать в борьбе с патогенными агентами незрелые иммунные клетки), ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Клинические проявления бывают различной степени выраженности. Это зависит от нескольких факторов:

• от патогенности микроорганизма, вызвавшего процесс (например, гонорейные сальпингоофориты всегда будут иметь гнойный характер);
• от выраженности воспалительной реакции;
• от характера процесса — гнойный или серозный.

При гнойном течении характерно повышение температуры тела выше 38 °C, озноб, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы: боли внизу живота, напряжение передней брюшной стенки и др. При серозном — слабость, недомогание, боли внизу живота, чувство распирания, тяжести внизу живота.

Хронический сальпингит является преобладающей формой, т. к. может быть продолжением острого процесса, если симптомы острого сальпингита были смазаны или не типичны. Если проводилась неадекватная терапия острого процесса или болезнь не долечена, то острый процесс переходит в хронический с разной частотой обострений.

Основными жалобами являются тупые, ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при переохлаждении, утомлении, перед или во время менструации, после полового акта. Могут иррадиировать (распространяться) в поясницу, крестец, в паховые области и во влагалище. Также может отмечаться нарушение менструального цикла (полименорея — обильные и длительные менструации; олигоменорея — редкие менструации с интервалом более 40 дней), альгодисменорея — болезненные менструации), что наблюдается у 40-55 % больных. Это связано с вовлечением в процесс яичников (гипофункция яичников, ановуляция и пр.).

Такие симптомы, как снижение либидо, болезненный коитус (половой акт) отмечается у 35-40 % больных. Причинами этих проявлений являются органические изменения в половых органах, описанные в разделе патогенез, изменения в нервной системе, связанные с частотой обострений болезни. При длительном течении хронического процесса нарушаются пищеварительные, мочевыделительные функции, нередко возникают невротические состояния [12].

Патогенез острого сальпингита, как описывалось выше, начинается с инфекционного компонента. При увеличении числа условных патогенов или другой бактериальной флоры происходит инфицирование по восходящему пути слизистой оболочки трубы. Именно это и является началом воспалительного процесса (эндосальпингит). Слизистая оболочка гиперемирована (т. е. имеется покраснение), происходят нарушения процессов микроциркуляции, экссудация (процесс образования жидкости, выделяющейся в ткани или полости организма), образование периваскулярных инфильтратов (отёка тканей вокруг сосудов)

Далее процесс переходит на мышечную оболочку, в результате этого маточная труба удлиняется и утолщается, становится отёчной, при пальпации отмечается резкая боль. Микробы вместе с содержимым маточной трубы через абдоминальный конец переходят на серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника и брюшину (периоофорит).

После разрыва фолликула при выходе яйцеклетки инфицируется гранулёзная оболочка фолликула, таким образом воспалительный процесс переходит на яичник и формируется сальпингоофрит.

Если в этот период нет адекватной терапии, то происходит дальнейшее развитие процесса в виде склеивания фимбрий (ворсинок на концах маточных труб, которые направляют яйцеклетку из яичника в трубу) и развития спаек в ампулярной области трубы.

В связи с этим формируются мешотчатые “опухоли” с серозной (гидросальпинкс) или гнойной (пиосальпинкс) жидкостью. Воспалительные образования яичников (кисты, абсцессы) и спаивающиеся с ними гидросальпинкс или пиосальпинкс образуют тубовариальный абсцесс или тубовариальную опухоль. При гнойном процессе образуются сращения с кишечником, сальником (широкой и протяжённой складкой внутренностной брюшины, между которой располагается соединительная ткань, богатая сосудами и жировыми отложениями), париетальной брюшиной малого таза.

При хроническом течении слизистая и мышечная оболочки маточной трубы утрачивают свои функции (сокращение мышечного слоя, способствующее продвижению яйцеклетки по маточной трубе). Происходит развитие соединительной ткани и сужение просвета сосудов. При длительном течении нередко формируется непроходимость маточных труб с образованием гидросальпинкса или без него, с образованием спаечного процесса вокруг яичников. Могут формироваться периовариальные спайки (вокруг яичника), что препятствует высвобождению яйцеклетки, или перитубарные (вокруг маточной трубы) , что препятствует захвату яйцеклетки.

При гистологическом исследовании маточных труб выяснилось, что в первые 2 года хронического процесса происходят компенсаторно-приспособительные изменения микрососудов в виде склероза артериол (утолщения стенок сосудов со значительным сужением их просвета) и гипертрофии венул. В исходе процесса происходит атрофия (уменьшение объёма, снижение функций) гладкомышечных клеток и склероз венул, что ведёт к варикозному расширению сосудов в истмическом (среднем) отделе маточных труб [11].

Сальпингиты делят на острые и хронические.

Острый сальпингит

Формы острого сальпингита:

• катаральный — характеризуется болью внизу живота, чаще тянущего, ноющего характера, нарушением мочеиспускания, слабостью, недомоганием;
• катаральный с явлениями пельвиоперитонита — проявляется резкими болями внизу живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой;
• острый гнойный сальпингит с явлениями перитонита (воспаления брюшины);

• гнойные образования придатков матки (пиосальпинкс, абсцесс) — характерна резкая выраженная боль по всему животу, повышение температуры тела выше 38 °C, тошнота, рвота, возможно нарушение стула.

Стадии развития острого сальпингита:

1. Острый сальпингит без признаков воспаления брюшины.
2. Острый сальпингит с признаками раздражения брюшины.
3. Острый сальпингит с окклюзией маточных труб и развитием тубовариального образования.
4. Разрыв тубовариального образования.

В клинической картине острого сальпингита можно выделить следующие фазы:

1. Токсическая, с преобладанием аэробной флоры и признаков интоксикации (тошнота, головная боль);
2. Присоединение анаэробной флоры, что приводит к утяжелению симптомов и формированию тубовариального образования (в воспалительный процесс вовлечён и яичник, и маточная труба, при этом они спаяны между собой в общую массу) с гнойным содержимым.

Хронический сальпингит

Хронический сальпингит классифицируется по стадиям: стадия обострения и стадия ремиссии [7].

Ещё одна классификация стадий хронического сальпингита:

1. Утрата физиологической функции слизистой и мышечной оболочек маточной трубы.
2. Образование соединительной ткани.
3. Сужение просвета сосудов.
4. Склеротические процессы.
5. Формирование непроходимости маточных труб с образованием гидросальпинкса (скопления серозной жидкости) и спаечного процесса вокруг яичников [3].



Исходя из вышеперечисленных стадий заболевания, можно выделить такие осложнения:

• Распространение инфекции на матку, яичники, клетчатку и брюшину таза с воспалением этих органов, что усугубляет состояние и ухудшает прогноз для репродуктивной функции и здоровья женщины.
• Непроходимость маточных труб с последующим бесплодием.

• Разрыв тубовариальных образований, перитонит.
• Расстройства половой и менструальной функции женщины.
• Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, внематочная беременность, фетоплацентарная недостаточность (отклонения в плаценте), внутриутробное инфицирование плода, различная пренатальная патология.
• Утрата трудоспособности женщины из-за болевого синдрома.
• Спаечный процесс в малом тазу в результате вовлечённости соседних органов в воспалительный процесс. Формирование спаек между трубами и яичниками, телом матки, мочевым пузырём, толстой кишкой. Спайки в малом тазу могут привести к бесплодию, послужить причиной болей при половом акте, формированию хронических болей [5][8].



Диагностика острого сальпингита основывается на данных анамнеза (патологические роды, аборты, введение внутриматочной спирали, диагностическое выскабливание др.), т. к. манипуляции могут быть провоцирующим фактором сальпингита.

Характер жалоб тоже имеют важную роль при диагностике. Общий анализ крови покажет сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Мазок на флору, ПЦР диагностика инфекций, передающихся половым путём (ИППП), бактериальный посев поможет выявить возбудителя, спровоцировавшего заболевание и определить чувствительность к антибиотикам.

Ультразвуковая диагностика (УЗД) не информативна в диагностике сальпингита и позволяет выявить только опухолевидную форму (гидросальпинксы, пиосальпинксы) заболеваний. УЗИ считается дополнительным методом исследования, оценивается только в комплексе исследований.

В диагностике сальпингитов помогает диагностическая лапароскопия. Это осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Она показана всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность.

Манипуляция происходит под наркозом, через небольшой прокол (от 0,5 до 1 см) передней брюшной стенки с помощью специального оборудования в брюшную полость вводится углекислый газ. Это нужно для того, чтобы стенки брюшной полости раздвинулись и у хирурга было достаточно пространства для осмотра внутренних органов. В то же отверстие вводится лапароскоп — сложный оптический прибор с подсветкой. С его помощью врач видит на экране изображение внутренних органов в реальную величину.

Для лапароскопической картины характерны выраженная гиперемия (покраснение) серозного покрова одной или обеих маточных труб, отёк стенок и фимбрий, наличие экссудата на поверхности трубы или вытекание его из просвета трубы, наличие экссудата в прямокишечно-маточном углублении.

При хроническом процессе диагностика также основывается на сборе анамнеза, чаще женщины отмечают ранее перенесённые воспалительные заболевания придатков. УЗД позволяет выявить только осложнённые формы сальпингита — гидросальпинкс и пиосальпинкс, т. е. наличие жидкости в маточных трубах. Ведущую роль в диагностике также занимает лапароскопия. Она показана женщинам с бесплодием, длительно протекающим и не поддающимся терапии болевым синдромом, с частыми рецидивами и неэффективной антибактериальной терапией [12].

Лечение острого сальпингита

Лечение острого процесса должно проводиться в условиях стационара, где создается физический и психический покой, контроль выделительной функции (учёт суточного объёма выделенной мочи и контроль регулярности стула). Основная роль в лечении отводится антибактериальным препаратам, чувствительным к возбудителю. Рекомендуется использовать препараты широко спектра действия или комбинации антибактериальных препаратов с учётом антибиотикограммы (определения чувствительности патогенной микрофлоры к антимикробным препаратам).

Сочетания препаратов подбирают по принципу “бактерицидный препарат с бактерицидным”, “бактериостатический с бактериостатическим”. Необходимо соблюдать режим дозирования и длительность терапии (не менее 7-10 дней). При выраженных симптомах интоксикации (повышение температуры тела выше 38 °C, озноб, слабость, головокружение, тошнота, рвота) применяют адекватную инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), которая подразумевает введение в организм различных растворов, чаще внутривенно. Также возмещают белковые потери, улучшают реологические (текучие) свойства крови и микроциркуляцию.

При тяжёлой степени интоксикации ИТТ проводят в объёме 1500-2000 млсут ежедневно первые 3 дня, затем через день в течение 7-10 дней.

При средней степени интоксикации объём инфузионно-трансфузионной терапии уменьшается до 500-1000 млсут. При необходимости добавляют витамины, препараты корректирующие кислотно-щелочное состояние. Патогенетически значимым является назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Работают они следующим образом:

• ограничивают экссудативные проявления воспалительного процесса;
• уменьшают активность медиаторов воспаления;
• оказывают анальгетический эффект;
• препятствуют тромбообразованию;
• ослабляют повышенную чувствительность организма (десенсибилизирующее действие);
• оказывают антипиритическое (жаропонижающее) действие.

Показано применение антигистаминных препаратов (устраняют симптомы аллергической реакции), седативных и десенсибилизирующих средств, препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, участвующих в жировом, белковом, углеводном обменах.

Хирургическая лапароскопия предоставляет возможность эффективной терапии. Техника выполнения такая же, как и при диагностической лапароскопии, но помимо лапароскопа в брюшную полость через дополнительные проколы вводятся троакары — полые трубки, через которые внутрь попадают инструменты (специальные ножи, зажимы, иглы с шовным материалом и т. д.).

В зависимости от обнаруженной патологии в ходе хирургической лапароскопии производят разные терапевтические мероприятия:

• орошение маточных труб изотоническим раствором, содержащим антибиотик или антисептик;
• разделение нежных свежих спаек, освобождение из спаек фимбрионального отдела труб и яичников;
• аспирация гноя (удаление гноя с помощью шприца и иглы) при его наличии;
• дренирование (разрез с выпусканием жидкости) пиосальпинкса, опорожнение абсцесса маточно-прямокишечного пространства и другой локализации.

Нередко этот метод способствует восстановлению репродуктивной функции. Самым эффективным методом при наличии гнойного процесса в придатках считается их удаление. В подострой стадии рекомендуется аутогемотерапия (переливание собственной крови), физиолечение: УФ-облучение, лекарственный электрофорез, вибромассаж, ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) [4][9][10][11][12][13].