Воспаление мочеполовой системы у беременных лечение

Акушерство и гинекология Инфекции мочевыводящих путей у беременных

Инфекции мочевыводящих путей наиболее распространенная группа инфекционных поражений во время беременности. Гормональные и структурные перестройки в женском организме, возникающие во время беременности, вызывают замедление пассажа мочи по мочевыводящим путям и иногда приводят к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса – заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники. К предрасполагающим факторам относят также анатомические особенности – длина мочеиспускательного канала у женщин всего 4-5 см. Кроме того, во время беременности могут возникать проблемы с соблюдением личной гигиены из-за больших размеров живота.

Первоначально все беременные женщины считаются иммунокомпрометированными, с низкой сопротивляемостью любым инфекционным агентам. Это снижение иммунитета является следствием нормальной физиологической перестройки организма беременной женщины. Вследствие этого даже здоровые беременные часто могут страдать от осложнений инфекций мочевыводящих путей.

Основные термины, используемые для описания инфекций мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей: наличие более, чем 1х105 бактерий в 1 мл мочи у пациентов, не предъявляющих симптомы или наличие более 100 бактерий в 1 мл у пациентов с симптоматикой и имеющих более 7 лейкоцитов в 1 мл (аналог анализа мочи по Нечипоренко). Диагноз должен быть подтвержден путем бактериологического посева. Инфекции мочевыводящих путей ассоциированы с высоким риском развития пиелонефрита, преждевременных родов, малого веса новорожденных, повышенной смертностью в родах.
Бессимптомная бактериурия (бактериурия – выделение бактерий с мочой). Для этого состояния характерно обнаружение более, чем 1.105 бактерий в одном миллилитре мочи в двух последовательно сданных анализах. При бессимптомной бактериурии жалобы у пациентки отсутствуют. Данное состояние связано с наличием высокого риска развития осложнений, таких как острый цистит (до 40%) и острый пиелонефрит (до 30%). В целом около 70% всех воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у беременных вызвано бессимптомной бактериурией.
Острый цистит – возникает приблизительно у 1% беременных. Симптомы цистита: боль внизу живота, кровь в моче, частые позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании. Эти симптомы часто бывают похожими на симптомы, присущие беременности самой по себе. В 15-50% случаев острый цистит во время беременности осложняется острым пиелонефритом.
Острый пиелонефрит (воспаление почек) – развивается приблизительно у 2% беременных. Заболевание характеризуется болью в пораженном боку, высокой температурой, бактериурией. Также при пиелонефрите могут возникать те же симптомы, что и при цистите. Острый пиелонефрит при беременности – самое опасное из воспалительных заболеваний мочевыводящих путей.

Механизм возникновения инфекций мочевыводящих путей во время беременности

Попадание инфекции в мочевыводящие пути у женщин во время беременности происходит с поверхности промежности, где высока концентрация бактерий, обитающих в прямой кишке и во влагалище. Предрасполагающими факторами являются ослабленный тонус мускулатуры мочеточников из -за влияния прогестерона, застой мочи, вызванный сдавливанием мочеточников маткой, увеличенное выделение мочи во время беременности.

Увеличение объема мочи и снижение тонуса мочеточников и лоханок ведет к их расширению и еще большему застою мочи. В 86% лоханки и чашечки почек расширяются на правой стороне. Эти процессы начинаются на 10 неделе беременности и со временем только прогрессируют. Соответственно в первом триместре острый пиелонефрит возникает только у 2% беременных, во втором триместре – у 52%, а в третьем триместре – у 46%.

Помимо застоя мочи и расширения компонентов мочевыводящей системы в время беременности изменяются химические свойства мочи: может появляться глюкоза и некоторые аминокислоты. Механизм повышения выделения определенных аминокислот с мочой при беременности до конца не ясен, но появление их в моче предрасполагает к повышению патогенных свойств кишечной палочки – одного из самых распространенных возбудителей инфекции мочевыводящих путей.

Какими бактериями вызываются инфекции мочевыводящих путей у беременных

Основным возбудителем, который вызывает инфекции является кишечная палочка. Она является причиной 80-90% заболеваний. Попадает этот возбудитель в мочевыводящие пути прямо с кожи промежности. На коже он появляется вследствие анатомической близости анального отверстия. Кишечная палочка является представителем нормальной микрофлоры толстого кишечника человека, но попадая в несвойственные для себя условия обитания, способна вызывать воспаление. В состав остальных 10-20% бактерий, которые могут вызвать воспаления мочевыводящих путей при беременности, входят клебсиеллы, стрептококки, протей, стафилококк, различные энтеробактерии.

Чем опасны инфекции мочевыводящих путей у беременных

В большинстве случаев прогноз при всех формах инфекций благоприятных. При осложненном течении могут развиваться инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность и гипоксия конечностей, связанная с низким артериальным давлением. Влияние на плод не сильно выражено, так как бактерии не попадают напрямую в кровоток плода. Однако такие явления, как обезвоживание матери, снижение артериального давления, анемия и прямое действие бактериальных токсинов могут вызвать нарушение кровоснабжения головного мозга плода. Если инфекции мочевыделительной системы не лечить, то высок риск развития артериальной гипертензии, преэклампсии, анемии, преждевременных родов, воспаления плодных оболочек – амнионита. Естественно, все эти факторы серьезно повышают риски неблагополучного прохождения беременности и родов.

Симптомы при инфекциях мочевыводящих путей у беременных

При бессимптомной бактериурии беременную ничего не беспокоит. При развитии инфекции нижних отделов мочевыводящей системы появляются боль внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию, гематурия. Эти симптомы не являются строго характерными, так как могут быть вызваны и у здоровых беременных вследствие сдавления мочевого пузыря и органов малого таза растущей маткой, возросшей скорости образования мочи и увеличением объема циркулирующей жидкости у беременных.

При пиелонефрите часто повышается температура тела (выше 38 градусов), возникает боль в боку, потеря аппетита, тошнота и рвота. Иногда температура тела может наоборот, падать.

Диагностика

При возникновении симптомов, которые могут быть связаны с наличием инфекции мочевыводящей системы, делается общий анализ крови, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, а также бактериологическое исследование мочи (бакпосев). Данные анализы также в рутинном порядке проводятся беременным, которые состоят на учете. Таким образом проводится мониторинг на предмет наличия бессимптомной бактериурии. Если есть подозрения на наличие аномалий строения мочевыводящей системы или нарушения ее функции, сразу же проводят узи почек. Также узи почек проводят, если при проведении антибиотикотерапии не наступает улучшения в течение 49-72 часов. Несмотря на то, что специфических узи признаков цистита и пиелонефрита не существует, это исследование позволяет выявить структурные изменения мочевыводящих путей, такие как расширение мочеточника, лоханки, чашечек, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Также при узи почек исключается обструкция мочеточника камнем.

Лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных

В зависимости от тяжести заболевания лечение может проводиться амбулаторно или в условиях стационара.

Обязательно необходимо лечит бессимптомную бактериурию, так как именно она является главной причиной развития более тяжелых заболеваний. Лечение можно разбить на поведенческие методы и антибиотикотерапию.

Поведенческие методы включают в себя простые гигиенические правила:

Нельзя принимать ванну во время беременности, только душ
Вытирать промежность после мочеиспускания или дефекации можно только по направлению спереди назад
Тщательно мыть руки перед посещением туалета
Не использовать мочалок для мытья промежности
Пользоваться только жидким мылом, чтобы не допускать разведения бактерий в кусковом мыле
Когда принимается душ, первым делом нужно мыть область вокруг мочеиспускательного канала

Для лечения антибиотиками используются препараты группы пенициллинов, цефалоспоринов, сульфаниламиды и нитрофураны. Как правило длительность терапии 14 дней. К препаратам второго ряда относят фосфомицин (монурал).

Выбор препарата, кратность приема, дозировка и продолжительность приема определяется лечащим врачом.

Источник

12.09.2019

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются у беременных женщин. Пиелонефрит является наиболее распространенным серьезным заболеванием, наблюдаемым при беременности. К счастью, ИМП во время беременности чаще всего легко лечатся. Редко беременность, осложненная пиелонефритом, приводит к значительной материнской и внутриутробной заболеваемости.

Физиологические изменения мочевыводящих путей включают расширение мочеточника и почечных чашечек: это происходит из-за прогестерона, связанного с расслаблением гладких мышц и сдавлением мочеточника из гравидной матки.

Этиология

Во время беременности изменения мочевыводящих путей предрасполагают женщин к инфекции. Расширение мочеточника наблюдается из-за сдавливания мочеточников из гравидной матки. Гормональные эффекты прогестерона также могут вызывать расслабление гладких мышц. Организмы, вызывающие ИМП во время беременности, – это те же уропатогены, что и у небеременных.

Как и у небеременных пациентов, у этих уропатогенов есть белки, обнаруженные на поверхности клетки, которые усиливают бактериальную адгезию, что приводит к увеличению вирулентности. Катетеризация мочи, часто выполняемая во время родов, может привести к появлению бактерий, ведущих к ИМП. В послеродовом периоде изменения чувствительности мочевого пузыря и его чрезмерного расширения могут предрасполагать к ИМП.

Беременность – это состояние относительного иммунокомпромета. Этот иммунокомпромисс может быть еще одной причиной увеличения частоты ИМП, наблюдаемых во время беременности.

Пациенты с бессимптомной бактериурией не имеют симптомов. Таким образом, важно провести скрининг на заболевание.

Цистит

Симптомы цистита могут включать в себя:

боль или жжение при мочеиспускании (дизурия);
частоту мочеиспускания;
боли в надлобковой области.

Аналогично у беременных женщин с пиелонефритом присутствуют симптомы, наблюдаемые у других пациентов с таким же заболеванием. Симптомы могут включать в себя боль в боку, лихорадку и озноб. Можно сообщать о неспецифических симптомах, таких как недомогание, анорексия, тошнота и рвота, поэтому дифференциальный диагноз при первоначальном представлении часто бывает широким.

Диагностика

Дифференциальная диагностика включает острые внутрибрюшные процессы, такие как аппендицит, холецистит и панкреатит, а также осложнения беременности, включая преждевременные роды и отслойку плаценты. Пациенты могут сообщать о сокращениях или сокращения могут наблюдаться при мониторинге матки. Эта деятельность матки часто происходит из-за раздражительности гладких мышц, вызванной инфекцией. Пациенты должны быть оценены, и если расширение шейки матки не обнаружено, лечение обычно не требуется для преждевременных родов.

Признаки и симптомы сепсиса могут присутствовать. К ним относятся тахикардия и гипотония.

Обследование

Полное физическое обследование должно проводиться с особым вниманием к показателям жизнедеятельности и обследованию сердца и легких. Исследование брюшной полости может выявить болезненность, а костовертебральная болезненность обычно может быть выявлена. Мочеполовой (ГУ) экзамен должен быть выполнен для оценки инфекции шейки матки и оценки расширения шейки матки при поступлении. Даже когда осложнения беременности изначально не вызывают беспокойства, все же разумно оценить, происходят ли сокращения или другие нарушения во время госпитализации.

АСБ и острый цистит лечат антибиотикотерапией. Выбор антибиотиков может быть адаптирован на основе чувствительности организма при наличии результатов анализа мочи. Однодневные курсы антибиотиков не рекомендуются при беременности, хотя и 3-дневные курсы эффективны.

Обычно используемые антибиотики включают в себя:

амоксициллин;
ампициллин;
цефалоспорины;
нитрофурантоин;
триметоприм-сульфаметоксазол.

Фторхинолоны не рекомендуются в качестве препарата первой линии при беременности из-за противоречивых исследований, касающихся тератогенности. Короткие курсы вряд ли будут вредны для плода, и, следовательно, разумно использовать этот класс препаратов с резистентными или рецидивирующими инфекциями.

Навигация по записям

Источник

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22-28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].

Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].

Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.

Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].

Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].

Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].

Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в периуретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].

Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.

К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2-5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.

Критерии диагностики инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин в зависимости от лабораторных данных

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).

Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].

Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].

У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.

Средства выбора при ББ:

Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно или
Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки – 7 дней.

Альтернативная терапия:

Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 3-7 дней, или
Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки 5-7 дней, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 г 3 раза в сутки 3-7 дней.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения – 7 дней, начиная со II триместра беременности.

Схемы лечения острого цистита у беременных:

Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или
Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки – 7 дней, или
Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки – 7 дней, или
Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки – 7 дней, или
Цефуроксим внутрь 0,25-0,5 г 2 раза в сутки – 7 дней, или
Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки – 7 дней.

При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:

Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:

Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки, или
Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки, или
Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 1 раз в сутки, или
Азтреонам 2,0 в/в 3 раза в сутки.

Альтернативная терапия:

Эртапенем в/в, в/м 1,0 г 1 раз в сутки, или
Меропенем в/в 1,0 г 3 раза в сутки, или
Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 раза в сутки.

Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1-4 недели после лечения и 1 раз перед родами.

Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем – нитрофурантоин [1].

Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].

С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3-4 раза в день – 2-6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1-2 раза в неделю).

В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.

Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.

Литература

Мухин Н. А., Козловская Л. В., Шилов Е. М., ред. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтера. 2006. 896 с.
Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А., Синякова Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
Шилов Е. М., ред. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 688 с.
Cormican M., Murphy A. W., Vellinga A. A. Interpreting asymptomatic bacteriuria // BMJ. 2011. 343: d4780. DOI: 10.1136.-bmg.d4780.
Guidelines on urological, European Association of urology, 2015. 88 p.
Kunin C. M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. 5 th ed. Williams & Wilkins. 1997. 34 p.
Zinner S. H. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with s on therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1). 1990. Р. 50-52.

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь

Контактная информация: poselubina@mail.ru

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина

Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15

Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы

Источник