Воспаление передней зубчатой мышцы

ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА (m. serratus anterior).

Клиника. При поражении мышцы появляется боль по переднебоковой поверхности среднего отдела груди (у некоторых пациентов отмечается болезненность молочной железы), в отдельной задней зоне кнутри от нижнего угла лопатки, такая боль может распространяться в руку по внутренне-локтевой стороне до ладони и 4 пальца и может имитировать боль, возникающую при инфаркте миокарда. Боль редко усиливается при движении плеча, но может нарасти при попытке сильно оттянуть лопатку. Боль в груди может несколько уменьшаться при глубоком дыхании и при надавливании и растирании болезненного места, в тяжелых случаях отмечается в покое, пациенту трудно найти удобное место в постели и он часто не может лежать на стороне пораженной мышцы. Может появляться ограничение дыхания (жизненной емкости легких) с чувством нехватки воздуха и частым поверхностным дыханием из-за ограничения подвижности грудной клетки вследствие болезненности глубокого вдоха, пациенты вынуждены говорить короткими предложениями из-за необходимости вдоха. При поражении длинного грудного нерва, формирующегося шейными корешками, может наблюдаться отвисание лопатки вниз. Укорочение мышцы приводит к перерастяжению или перегрузке широчайшей мышцы спины (основной антагонист мышцы) и вспомогательных дыхательных (лестничных и грудино-ключично-сосцевидных) мышц. Движение руки к лицу требует координированного функционирования передней части дельтовидной мышцы и передней зубчатой мышцы; обе эти мышцы участвуют в лопаточно-плечевом ритме.

Анатомия. Функционально и анатомически мышца разделяется на три группы волокон которые иннервируются длинным грудным нервом от С5-С7(С8) корешков: первая группа волокон проходит от верхнего угла лопатки до 1 (иногда 2) ребра почти параллельно подлежащему ребру (иннервируется С5 корешком), вторая группа волокон проходит от всей длины позвоночного (медиального) края лопатки под углом 45 градусов до 2 и 3 ребер (иннервируется С5 и С6 корешками), третья группа волокон проходит от нижнего угла лопатки и прикрепляется веерообразно к 5 и 6 ребрам и впереди переплетается с реберными прикреплениями наружной косой мышцы живота (иннервируется С6 и С7 (иногда С8) корешками).

Функция. Общее направление движения лопатки, возникающее при сокращении мышцы: лопатка смещается вверх, латерально и вперед (травма длинного грудного нерва приводит к параличу мышцы с отвисанием лопатки). Ротация лопатки суставной впадиной вверх при сокращении нижних волокон мышцы совместно с трапециевидной мышцей, что позволяет сгибать (большая активность мышцы) и отводить плечо в плечевом суставе. Мышца неактивна при угле отведения руки менее 30 градусов (в такой ситуации активность проявляют ромбовидная мышца, средний отдел трапециевидной и верхняя треть большой грудной мышцы). Ротация лопатки вокруг сагиттальной оси. Латеральное смещение (оттягивание) лопатки от позвоночного столба (косое боковое движение со смещением нижнего угла лопатки латерально) совместно с малой грудной мышцей и верхней частью большой грудной мышцы против действия горизонтальной части широчайшей мышцы спины, ромбовидной и средней части трапециевидной мышц. Поднимание лопатки (больше верхняя и средняя часть мышцы) против действия вертикальной части широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы. Фиксация медиального края лопатки у грудной клетки (прижимание лопатки к задней поверхности грудной клетки). Стабилизация лопатки при отведенном плече. Расправление грудной клетки при фиксированной лопатке. Участие в осуществлении вдоха.

Диагностика.
Передняя зубчатая мышца – Наружный осмотр. При гипертонусе наблюдается опущение и округление плеча при осмотре спереди (как при поражении большой грудной мышцы для которой более характерно двустороннее поражение), выступание верхнего края и ости лопатки вследствие оттягивания (латерального смещения), отстояния лопатки от задней грудной стенки в сторону (а не вверх, как при слабости мышцы) и ротации лопатки при укорочении мышцы. При вялости мышцы обнаруживается контурирование медиального края лопатки – отхождение от задней поверхности грудной клетки (крыловидные лопатки – мышца не может прижимать лопатку к задней грудной стенке). Отчетливо заметна вялость этой мышцы в положении на четвереньках при поочередном удерживании веса одной рукой. На стороне вялости происходит заметное выстояние лопатки.

Исследование объема движений грудной клетки – положение сидя или стоя. Пациент: сидит или стоит, руки расположены за головой в замке, локти разведены в стороны. Врач: стоит сзади и располагает кисти рук на переднебоковой поверхности нижней части грудной клетки, растопыренные пальцы рук размещаются в области межреберных промежутков. Выполнение: пациент выполняет медленные глубокий вдох и выдох. Оценка результатов исследования: при ограничении движения грудной клетки появляется уменьшение расправления нижнего отдела грудной клетки и отставание движения рук на стороне поражения (по каудо-краниальной и латеро-латеральной оси). Такая фиксация может происходить при различных укорочениях, например, квадратной мышцы поясницы, косых мышц живота, диафрагмы, висцеральной или париетальной плевры и т.д., в том числе и передней зубчатой мышцы. При этом часто пациент может при вдохе расправить верхний отдел грудной клетки используя вспомогательные дыхательные мышцы шейного отдела.

Передняя зубчатая мышца – Пальпация – положение лежа на боку. Пациент: лежит вполоборота на здоровом боку, рука частично разогнута (ретракция плеча). Выполнение: выполняется пальпация мышцы по среднеподмышечной линии или непосредственно перед ней приблизительно на уровне соска, над 5 и 6 ребрами, иногда выше или ниже этих ребер.

Лечение.
Передняя зубчатая мышца – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит на кушетке, рука с больной стороны поднята вверх, кисть ладонью (или предплечье внутренней поверхностью) расположена на темени. Врач: стоит сзади. Рука, противоположная поднятой руке пациента, фиксируется на ее предплечье с захватом всей кистью локтя руки пациента. Одноименная рука большим и указательным пальцами расположена на латеральном крае лопатки. Выполнение: 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы усиливая разведение своих рук небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону релаксируемой мышцы, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается опустить поднятую руку с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления рук врача, которые препятствуют оттягиванию лопатки от позвоночника и ее латеральному смещению в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы при помощи легкого усиления наклона туловища пациента в сторону от пораженной мышцы минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Передняя зубчатая мышца – Постизометрическая релаксация – положение сидя. Пациент: сидит. Сгибает руку в локтевом и разгибает в плечевом суставах. Врач: стоит сзади. Располагает одноименную руку на грудной клетке спереди, обхватывая грудную клетку. Одноименная рука расположена на проксимальной части левого предплечья пациента около локтевого сустава и отводит руку пациента кзади. Выполнение: Врач смещает плечевой сустав пациента в дорсальном направлении, сдвигая лопатку сзади, другая рука фиксирует туловище пациента. Используются дыхательные синергии, на выдохе усиливается смещение лопатки. 1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, смещая плечевой сустав пациента в дорсальном направлении и сдвигая лопатку кзади, фиксируя другой рукой туловище пациента от смещения небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (медиально), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается сместить плечевой сустав кпереди с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (латерально), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая первоначальное смещение плеча и лопатки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Передняя зубчатая мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку, плечо разогнуто и оттянуто кзади (ретракция), кисть свободно располагается на боковой поверхности грудной клетки. Врач: стоит сзади пациента, фиксирует таз пациента подставленным бедром. Выполнение: Оттягивая руку кзади и вниз, несколько ротируя туловище пациента в свою сторону, врач выполняет предварительное растяжение мышцы, смещая лопатку медиально. Мобилизация растяжением. Врач плавно и медленно повторными движениями увеличивает амплитуду первоначального смещения плеча. Постизометрическая релаксация. 1. Врач выполняет пассивное растяжение мышцы при помощи увеличения первоначального смещения плеча небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению. 2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (вперед), медленно и плавно вдыхает (при этом расправляется нижний отдел грудной клетки), задерживает дыхание и пытается сократить мышцу, приводя плечо в нейтральное положение с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с. 3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (кзади), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы увеличивая амплитуду первоначального смещения плеча (медиального смещения лопатки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы. 4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение. Самостоятельная постизометрическая релаксация. Выполняется подобным способом в положении пациента сидя с небольшим наклоном вперед и заведенной рукой с пораженной стороны за спину, при этом она захватывается за запястье другой рукой. Для выполнения изометрической нагрузки и растяжения выполняется тракция руки за запястье, что приводит к смещению лопатки кзади.

Мышцы, приводящие лопатку (передняя зубчатая, приводящая мышца лопатки, большая грудная мышца – Мобилизация растяжением – положение лежа на боку. Пациент: лежит на здоровом боку. Врач: стоит перед пациентом. Краниальной рукой фиксирует верхний плечевой сустав. Каудальную руку радиальным краем ладони располагает под медиальным краем лопатки между медиальным краем лопатки и задней поверхностью грудной клетки, пальцами краниально. Выполнение: врач «отрывает» лопатку от грудной клетки.

Передняя зубчатая мышца – Ишемическая компрессия – положение лежа на боку. Пациент: лежит вполоборота на здоровом боку, рука частично разогнута (ретракция плеча). Выполнение: выполняется пальпация мышцы по среднеподмышечной линии или непосредственно перед ней приблизительно на уровне соска, над 5 и 6 ребрами, иногда выше или ниже этих ребер. При нахождении болевых точек выполняется ишемическая компрессия или медленный глубокий массаж обнаруженного болезненного уплотнения. Примечание: подобное надавливание пациенты могут выполнять самостоятельно.

Передняя зубчатая мышца, большая грудная мышца, все приводящие мышцы и внутренние ротаторы плеча – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя. Пациент: стоит в узком дверном проеме, положив предплечья на боковые косяки открытой двери. Для растяжения передней зубчатой мышцы используется положение рук в нижней и средней позиции, для различных порций больших грудных мышц положение предплечий на дверных косяках меняется: низкое положение рук – для растяжения ключичной порции большой грудной мышцы; среднее положение рук – грудинной порции; смещение рук как можно выше – реберной порции и более вертикальные абдоминальные волокна, образующие латеральный край большой грудной мышцы. Голова удерживается в выпрямленном положении, пациент смотрит прямо перед собой, не вытягивая шею, поясница разогнута (усилен поясничный лордоз). Одна нога расположена впереди другой, ее колено согнуто. Выполнение: пациент сгибает ногу, расположенную впереди, при помощи этого движения пациент плавно смещается в дверной проем на несколько секунд. Затем пациент расслабляется и делает дыхательные движения перед следующим растяжением.

Передняя зубчатая мышца – Активация вялых мышц – положение стоя на четвереньках. Пациент: стоит на четвереньках, голова его находится в горизонтальном положении, руки кистями ротированы вовнутрь. Выполнение: 1. Тяжесть тела смещается на руки, ротированные кистями внутрь. 2. Выполняется медленное опускание головного конца туловища с упором на руки, при этом локти сгибаются кнаружи. Примечание: как указывает Иваничев Г.А., не разрешается лордозирование позвоночника, когда резко снижается функция нижних фиксаторов лопатки и передней зубчатой мышцы с развитием крыловидной лопатки.