Воспаление перитонита в малом тазу
Пельвиоперитонит – локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.
Общие сведения
Пельвиоперитонит характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.
Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита. Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком, хламидиями, микоплазмой, вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями – в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.
Пельвиоперитонит
Классификация пельвиоперитонитов
Клиническая гинекология различает вторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза.
С учетом местной распространенности выделяют частичный пельвиоперитонит с ограниченным участком воспаления вблизи источника инфекции и диффузный, захватывающий париетальную и висцеральную брюшину малого таза.
По типу преобладающих изменений в малом тазу пельвиоперитониты подразделяются на адгезивные (слипчивые, протекающие с образованием спаек) и экссудативные (выпотные).
По характеру воспалительного экссудата пельвиоперитонит может быть серозно-фиброзным, геморрагическим или гнойным. Характер экссудата при пельвиоперитоните зависит от вида возбудителей или их ассоциаций. Стафилококковый пельвиоперитонит сопровождается серозно-гнойным или гнойным выпотом; при палочковой флоре экссудат серозно-гнойный со зловонным каловым запахом. При вирусных и хламидийных пельвиоперитонитах воспалительное отделяемое чаще серозное или серозно-гнойное; при гонорейной этиологии – гнойно-геморрагическое.
Причины пельвиоперитонита
Чаще развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением острого аднексита, серозного или гнойного сальпингита, гнойных тубовариальных образований (пиовара, пиосальпинкса), нагноившейся заматочной гематомы, генитального туберкулеза, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита, кишечной непроходимости и др.
Первичный пельвиоперитонит возникает при прямом проникновении микробных возбудителей в полость малого таза вследствие перфорации стенки матки при гинекологических операциях и манипуляциях (установке ВМС, хирургическом аборте, диагностическом выскабливании), метросальпингографии, гидро- и пертубации маточных труб, введении в полость матки с целью прерывания беременности химических веществ, повреждении свода влагалища в ходе акушерских операций и т. д. Пельвиоперитонит нередко манифестирует на фоне снижения общей резистентности, стрессов, менструации, переохлаждения.
Симптомы пельвиоперитонита
Развитие пельвиоперитонита острое: заболевание начинается с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления интенсивных болей внизу живота, периодических ознобов, тахикардии (до 100 и более уд. в мин.), тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота и слабее – в его верхней половине.
Несколько более стертая картина характеризует течение хламидийного пельвиоперитонита. В этом случае симптоматика нарастает постепенно, однако существует тенденция к раннему формированию спаек. В ходе диагностики пельвиоперитонит дифференцируют с перитонитом, параметритом, пиосальпинксом, аппендицитом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли яичника. Пациенткам с подозрением на пельвиоперитонит требуется срочная госпитализация в гинекологический стационар.
Диагностика пельвиоперитонита
Предположение о наличии пельвиоперитонита может быть высказано гинекологом на основании анамнеза больной. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. Исследование крови на СРБ дает резко положительную реакцию.
При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследование сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота отмечается выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху. УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография.
С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.
Лечение пельвиоперитонита
На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.
В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.
В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После стихания острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия: ультразвук, электрофорез, фонофорез, СВЧ, УВЧ, лазеротерапия, ЛФК, массаж.
Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.
При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. Объем хирургического пособия в этом случае определяется клинической ситуацией. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, гистерэктомия (полное удаление тела матки), пангистерэктомия (удаление матки с шейкой и придатками).
Прогноз и профилактика пельвиоперитонита
При грамотном и своевременном лечении пельвиоперитонита заболевание заканчивается полным выздоровлением. Наилучшие отдаленные результаты в лечении пельвиоперитонита достигаются при активной тактике – проведении пункций, лапароскопии, дренирования. В этом случае процент наступления последующих беременностей выше, чем при консервативном ведении. После перенесенного пельвиоперитонита пациентка может страдать бесплодием, невынашиванием беременности, развитием внематочной беременности, рецидивирующими воспалениями, синдромом тазовых болей.
Для исключения факторов, приводящих к развитию пельвиоперитонита, необходимо профилактическое обследование у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций, использование барьерных способов контрацепции, своевременное извлечение ВМС, проведение превентивной противомикробной терапии после гинекологических операций, предупреждение осложнений, связанных с абортами, родами, проведением внутриматочных манипуляций.
Источник
Гинекологическим перитонитом в медицине называют локальное (ограниченное) воспаление брюшины малого таза, которое сопровождается заражением крови. Перитонит – это всегда крайне тяжелое состояние, поэтому патологию необходимо лечить экстренно.
Прогноз лечения зависит от оперативности помощи.
Чаще перитонит в гинекологии развивается из-за разрыва оболочки гнойника или нагноившейся кисты в малом тазу, что приводит к выходу содержимого в брюшную полость. Таким образом, воспаление охватывает все органы малого таза. Еще одной распространенной причиной перитонита выступает повреждение брюшины во время гинекологической операции, родов или аборта.
Лечение перитонита – цели и способы терапии
Так как симптомы острого перитонита ярко выражены, поставить диагноз доктор может практически сразу. Из тестов потребуется сдать экспресс-анализ крови и пройти УЗИ. Лечение проходит в два этапа – операция и прием антибиотиков.
Гинекологи медицинского центра Диана ответили на главные вопросы относительно лечения гинекологического перитонита.
Всегда ли для лечения перитонита в гинекологии требуется операция?
Да. Перитонит устраняют только хирургическим путем. Но если процесс выявлен на начальной стадии, когда воспаление затрагивает небольшой участок брюшины, могут применяться малоинвазивные методики лечения. Вмешательство заключается в выполнении пункций через задний свод влагалища: доктор откачивает шприцем гной и кровь из воспаленного участка, а затем вводит в брюшную полость антибиотики и антисептики.
В каких случаях операция при перитоните нужна срочно? И как она проходит?
Срочная операция потребуется при нагноении внутренних органов и оболочек и разрыве гнойников, подозрении на воспаление и отек матки, отмирании тканей.
Операция представляет собой экстренное вскрытие брюшной полости. Доктор удаляет гнойный очаг, откачивает гной, обеззараживает травмированные участки и временно устанавливает дренажные трубки, по которым отходят остатки гнойной жидкости.
После операции в связи с гинекологическим перитонитом можно иметь детей?
Если операция проходит успешно, детородная функция не нарушается. В тяжелых случаях, когда врач обнаруживает существенные изменения, например, опухоли в матке или яичниках, могут потребоваться крайние меры – полное удаление матки и придатков. Такие операции спасают жизнь пациентке, но исключают наступление беременности. К счастью, эти меры применяются при перитоните крайне редко.
Какие лекарства назначаются при лечении гинекологического перитонита?
После экстренной операции врач назначает комплексное лечение, направленное на устранение причины перитонита и лечение последствий заболевания. Послеоперационное восстановление предполагает обязательное применение сразу нескольких видов лекарств:
- Антибиотики – выбор зависит от типа возбудителя перитонита;
- Дезинтоксикационная терапия – капельницы солевых и белковых растворов, восстанавливающие водно-солевой баланс в организме;
- Обезболивающие препараты – снимают послеоперационные боли;
- Противоаллергические лекарства;
- Витамины и иммуностимуляторы.
Соблюдение рекомендаций хирурга в послеоперационный период – залог быстрого и полноценного восстановления. Нарушение правил приводит к повторному воспалительному процессу, справиться с которым будет сложно. Повторный перитонит может закончиться даже гибелью пациентки.
Высококвалифицированные врачи-гинекологи окажут оперативную помощь пациенткам, столкнувшимся с опасным гинекологическим перитонитом. Клиника оборудована инновационной аппаратурой, а персонал обладает опытом работы с пациентками, у которых диагностирован гинекологический перитонит любой степени тяжести.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделиться ссылкой:
Источник
Местный перитонит – воспаление брюшины, ограниченное определенным участком и локализующееся в окружности органа, явившегося причиной воспалительного процесса. К симптомам данного заболевания относят боль в животе, локальное напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошноту, рвоту, тахикардию, лихорадку, умеренную слабость. Для постановки правильного диагноза проводят ряд лабораторных анализов, обзорную рентгенографию, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, лапароскопию. Лечение местного перитонита без сформировавшегося гнойника – консервативное (мощная антибиотикотерапия); при выявлении абсцесса проводится хирургическое вмешательство.
Общие сведения
Местный перитонит – заболевание, возникающее благодаря способности брюшины образовывать спайки и отграничивать воспалительный процесс. Чаще всего это состояние тесно связано с острой патологией того или иного органа брюшной полости (желудка, ДПК, желчного пузыря, определенного сегмента тонкого или толстого кишечника, органов малого таза, почек). Наиболее весомой причиной развития местных перитонитов является перфорация полого органа при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гангренозном аппендиците, язвенном колите и др. Местный воспалительный процесс в брюшной полости протекает намного легче, чем разлитой перитонит, иногда пациенты даже сохраняют трудоспособность. Однако при несвоевременной диагностике и начале лечения пластический процесс может перейти в деструктивный и привести к формированию абсцессов в брюшной полости.
Местный перитонит
Причины местного перитонита
Местный перитонит развивается как следствие выраженного (чаще деструктивного) воспалительного процесса в каком-либо из органов брюшной полости с последующим переходом воспаления на листки брюшины. Часто местный перитонит развивается при перфорации полых органов (в том числе и травматической), во время которой происходит излитие содержимого этих органов в брюшную полость. Каловые массы вызывают бактериальное обсеменение, а воздействие агрессивных соков желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря – асептическое воспаление брюшины. Активация местных защитных механизмов приводит к осумкованию процесса, воспаление не распространяется на другие области брюшной полости. Если лечение не проводится, либо проводится в недостаточном объеме, пластический местный перитонит может закончиться прогрессированием процесса с формированием абсцесса брюшной полости.
Местный перитонит – это всегда вторичный процесс, возникший на фоне другой патологии. Этиологическими агентами при местном перитоните могут выступать грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиеллы, протеи) и грамположительные бактерии (стрептококки, энтерококки), анаэробы (бактероиды, эубактерии), крайне редко – грибковая флора.
Формирование абсцесса брюшной полости происходит преимущественно после перфорации кишечника и поступления каловых масс в брюшную полость, на фоне ишемии кишечника и иммуносупрессии. Несвоевременно диагностированный абсцесс брюшной полости может приводить к формированию хронического перитонита.
Симптомы местного перитонита
Начало местного перитонита может быть как острым, так и постепенным – все зависит от исходного заболевания, приведшего к воспалению брюшины. При «прикрытой» перфорации полого органа пациента беспокоит острая кинжальная боль, рефлекторная рвота. В течение нескольких последующих часов боль становится умеренной, локализуется в области очага поражения. Температура субфебрильная, однако сопровождается выраженной тахикардией (несоответствие пульса температуре должно насторожить врача). Общее состояние больного может оставаться среднетяжелым, сознание сохранено.
При постепенном распространении воспалительного процесса на листки брюшины общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, беспокоит умеренная локализованная боль, сопровождающаяся невыраженным вздутием живота. Пациент остается трудоспособным. Температура субфебрильная. При местных перитонитах не отмечается выраженной интоксикации. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки при местном перитоните локализованы в области пораженного органа. Выраженного пареза кишечника не наблюдается, поэтому живот вздут лишь умеренно. Кал и газы свободно отходят.
Если пациент своевременно не обращается за помощью, через две-три недели симптомы могут полностью регрессировать вместе с воспалительным процессом. Если у больного к этому моменту нарастает слабость, появляются эпизоды повышения температуры до фебрильных цифр, усиливается боль в животе – вероятнее всего, происходит формирование абсцесса брюшной полости. При этом в животе может пальпироваться плотное болезненное образование, над ним выражены симптомы раздражения брюшины и напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии над инфильтратом брюшной полости отмечается притупление звука. Абсцесс может вскрываться в полые органы, наружу через переднюю брюшную стенку и в брюшную полость. В первых двух случаях после вскрытия абсцесса симптомы интоксикации уменьшаются, состояние пациента улучшается. Если же дренирование абсцесса происходит в брюшную полость, возможно развитие разлитого гнойного перитонита.
Диагностика местного перитонита
Постановка диагноза местного перитонита может представлять определенные трудности, обычно это состояние расценивается как хроническая патология органов брюшной полости. Связано это со скудостью и невыразительностью клинических проявлений, из-за чего пациенты с местным перитонитом иногда направляются на лечение в отделение гастроэнтерологии. На консультации гастроэнтеролога должны насторожить выраженные воспалительные изменения в анализе крови (лейкоцитоз, высокая СОЭ, токсические формы лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево), не соответствующие клиническим проявлениям. При локализации местного перитонита в малом тазу больше значение имеет ректальное исследование у мужчин и вагинальное – у женщин. Натолкнуть на мысль о воспалительном процессе брюшины в этой ситуации должно сочетание диспепсических расстройств с дизурией и умеренной интоксикацией.
На обзорной рентгенографии органов брюшной полости специфических симптомов местного перитонита не выявляют, однако следует обратить внимание на высокое стояние куполов диафрагмы, наличие «фиксированной петли» кишечника, единичных арок и уровней. УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за повышенного метеоризма кишечника, однако при местном перитоните часто удается выявить выпот в брюшной полости, а если сформировался абсцесс – определить его локализацию. Гораздо более информативна МСКТ органов брюшной полости: данное исследование позволяет с большой точностью установить правильный диагноз и определить локализацию местного перитонита.
Необходима также консультация врача-эндоскописта с последующим проведением диагностической лапароскопии. Во время этого исследования при местном перитоните в брюшной полости выявляется выпот и наложения фибрина, отграниченные от здоровых тканей спайками. Дренирование очага инфекции может быть проведено непосредственно во время исследования.
Лечение и профилактика местного перитонита
Неосложненный местный перитонит (без формирования абсцесса) требует консервативного лечения. Пациенту назначается строгий постельный режим, богатое нутриентами и витаминами питание, дезинтоксикационная терапия. Главным звеном лечения является введение антибактериальных средств широкого спектра действия в высоких дозах.
При выявлении абсцесса брюшной полости требуется его хирургическое дренирование с последующей антибиотикотерапией – в этом случае также показано введение антимикробных препаратов широкого спектра действия в течение длительного времени.
Прогноз при выявлении местного перитонита относительно благоприятный, данное заболевание хорошо поддается консервативному и хирургическому лечению. Смертность при пластическом местном процессе низкая, при тяжелых абсцедирующих формах местного перитонита не превышает 15%. Профилактика местного перитонита заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могли привести к этому состоянию. Должна проводиться санитарно-просветительская работа среди населения, стимулирующая раннее обращение за медицинской помощью при появлении болей в животе.
Источник