Воспаление почек при вич инфекции

Очень часто ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Этот период может длиться полгода или даже более десяти лет. Несмотря на подобное развитие болезни в организме, вирус иммунодефицита оказывает действие абсолютно на все внутренние органы человека. Именно поэтому, порой, люди часто путают вторичные признаки ВИЧ-инфекции с другими заболеваниями (например, лихорадка, диарея, увеличение лимфатических узлов и др.). Очень важно вовремя обратить внимание на свое самочувствие и пройти тест на ВИЧ.

Как писалось ранее, вирус иммунодефицита беспощадно поражает все органы человека. Люди, заразившиеся ВИЧ, больше других подвержены заболеваниям почек.

Существует множество вариантов поражения почек при ВИЧ-инфекции. Во-первых, именно ВИЧ-положительные в большей степени подвержены заболеванию гепатитом В и С, а также образованию злокачественных опухолей (саркома Капоши и лимфома), которые дают метастазы в почки. Во-вторых, у таких людей, живущих с ВИЧ, в почках, чаще, чем у других, размножаются бактерии и вирусы, способные вызвать поражение тубулоинтерстициального аппарата.

Одной из причин появления почечной недостаточности у людей с вирусом иммунодефицита человека является ВИЧ-ассоциированная нефропатия (особый вид поражения почек, обусловленный появлением ВИЧ в тканях почек). Чаще всего ВИЧ- ассоциированная нефропатия возникает у афроамериканцев из-за врожденных особенностей почечной ткани, а также у тех, кто прибегает к парентеральному, т.е. инъекционному введению наркотических средств.

К особенностям ВИЧ-ассоциированной нефропатии относятся быстро развивающаяся почечная недостаточность и высокая протеинурия, при этом артериальное давление у больного может оставаться в норме или незначительно меняться. Для облегчения болей или их временного притупления, ВИЧ-позитивным часто назначают лекарственные средства, которые подавляют активность вируса в тканях почек, таким образом, работоспособность почек улучшается. Больным прописывают, как правило, противовирусные препараты, для прекращения развития почечной недостаточности.

Бывает и так, что одна из почек утрачивает свои функции из-за поражения вирусом иммунодефицита человека. Человеку, не зараженному ВИЧ-инфекцией, врачи посоветовали бы трансплантацию почки для того, чтобы вернуть прежнюю работоспособность, но, к сожалению, ВИЧ-положительным не проводят таких процедур из-за большого риска ускорения прогрессирования ВИЧ-инфекции под действием иммунодепрессантов, которые назначают после операции.

В настоящее время существуют препараты, которые способны снизить активность вирусов и повысить работоспособность почек. Все они направлены на повышение иммунитета и способность организма бороться с вирусом самостоятельно. К сожалению, в большинстве случаев, такие препараты помогают на короткий период. Именно поэтому ВИЧ-инфицированным людям необходимо беречь себя от любых инфекций и вирусов, а также проходить лечение препаратами антиретровирусной терапии.

Вирус иммунодефицита человека действует беспощадно, это стоит помнить всегда. Поэтому необходимо знать, как себя обезопасить. Правила безопасности очень просты и доступны каждому человеку. Во-первых, личная гигиена – пользуйтесь только своим маникюрным набором, бритвой и зубной щеткой. Во-вторых, следует избегать прямого контакта с кровью, а если же контакт неизбежен, стоит надеть резиновые перчатки. В – третьих, избегать случайного незащищенного секса. Закаливание и правильное питание поможет организму стать крепче, и быстрее подавлять все инфекции и вирусы. Обязательно каждые полгода проходить тестирование на ВИЧ.

Лучевая диагностика ВИЧ-ассоциированной нефропатии

а) Определение:

• Прогрессирующая хроническая болезнь почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которая гистологически характеризуется очаговым и сегментарным гломерулосклерозом (коллапсирующая гломерулопатия)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о УЗИ: увеличенные эхогенные почки

• Локализация:

о Двусторонняя

• Размер:

о Нормальный или увеличенный

2. КТ при ВИЧ-ассоциированной нефропатии:

• КТ без контрастирования:

о Потеря кортико-медуллярной дифференциации

• КТ с контрастированием:

о Полосатая нефрограмма

3. МРТ при ВИЧ-ассоциированной нефропатии:

• Неспецифическая картина

• Потеря кортико-медуллярной дифференциации

4. УЗИ при ВИЧ-ассоциированной нефропатии:

• Исследование в режиме серой шкалы:

о Увеличенная эхогенность почки

о Снижение кортико-медуллярной дифференциации

о Уротелиальное утолщение

о Уменьшение количества жировой клетчатки почечного синуса

о Отсутствие гидронефроза

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о УЗИ

(Слева) УЗИ левой почки в продольной плоскости: у пациента с ВИЧ-ассоциированной нефропатией, подтвержденной на биопсии, выявлена увеличенная эхогенная почка с отсутствием признаков гидронефроза.

(Справа) УЗИ правой почки в продольной плоскости: у этого же пациента выявлена пораженная увеличенная эхопенная почка. При ВИЧ-ассоциированной нефропатии обычно отмечают поражение обеих почек. Обратите внимание на увеличенную эхогенность почечной паренхимы по сравнению с прилежащей печенью и уменьшенную кортико-медуллярную дифференциацию.

в) Дифференциальная диагностика ВИЧ-ассоциированной нефропатии:

1. Гломерулонефрит:

• Эхогенность почек – от нормальной до повышенной

• Нормальные или увеличенные почки при остром гломерулонефрите

• Небольшие почки при хроническом гломерулонефрите

2. Острый тубулярный некроз:

• Наиболее частая причина обратимой острой почечной недостаточности

• УЗИ-картина гипотензивной формы острого тубулярного некроза чаще всего нормальная

• УЗИ-картина острого тубулярного некроза, вызванного лекарственными средствами, тяжелыми металлами или органическими растворителями, представлена увеличенными эхогенными почками

3. Оппортунистические инфекции почек:

• Пневмоцистная пневмония:

о Наиболее частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов

о Точечные кортикальные кальцификаты

(Слева) Бесконтрастная КТ органов брюшной полости, аксиальная проекция: у ВИЧ-положительного пациента выявлены увеличенные почки с потерей кортико-медуллярной дифференциации и уменьшение объема жировой клетчатки синуса лоханки, что позволяет предположить ВИЧ-ассоциированную нефропатию.

(Справа) С помощью ШИК-реакции у ВИЧ-положительного пациента хорошо выявляется классическая картина ВИЧ-ассоцииро-ванной нефропатии с коллапсом клубочков Е и пролиферацией вышележащих подоцитов.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о ВИЧ-1-инфекция

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Очаговый и сегментарный гломерулосклероз (коллапсирующая гломерулопатия)

• Расширенные канальцы, интерстициальное воспаление

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Протеинурия; прогрессирующая почечная недостаточность

• Другие признаки/симптомы:

о Отсутствие значительного отека и артериальной гипертензии

2. Демография:

• Расовая принадлежность:

о Более высокая частота заболеваемости у афроамериканцев (более 90% всех зарегистрированных случаев)

• Эпидемиология:

о Уменьшение вероятности заболевания после применения комбинированной антиретровирусной терапии

3. Течение и прогноз:

• Обычно переходит в ХПН

4. Лечение ВИЧ-ассоциированной нефропатии:

• Антиретровирусная терапия

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), глюкокортикоиды

• Трансплантация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Окончательный диагноз ставят на основании гистологии

• Другие причины заболевания почек у ВИЧ-инфицированных пациентов:

о Антиретровирусная нефротоксичность

о Оппортунистические инфекции

о Уролитиаз

о Новообразования

2. Советы по интерпретации изображений:

• Увеличенные эхогенные почки на УЗИ

ж) Список использованной литературы:

1. Mallipattu SK et al: The changing epidemiology of HIV-related chronic kidney disease in the era of antiretroviral therapy. Kidney Int. 86(2):259-65, 2014

2. Tonolini M et al: Renal and urologic disorders in antiretroviral-treated patients with HIV infection or AIDS: spectrum of cross-sectional imaging findings. Curr Probl Diagn Radiol. 42(6):266-78, 2013

3. Maggi P et al: Renal complications in HIV disease: between present and future. AIDS Rev. 14(0:37-53, 2012

4. Symeonidou C et al: Imaging and histopathologic features of HIV-related renal disease. RadioGraphics 28:1339-1354; 2008

5. Di Fiori JL et al: Diagnostic sonography of HIV-associated nephropathy: new observations and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol. 171 (3):713—6, 1998

– Также рекомендуем “КТ, УЗИ при хронической почечной недостаточности”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2019

Интерес к проблеме поражения почек при ВИЧ-инфекции растет во всем мире. Это обусловлено тем, что различные варианты вовлечения почек при ВИЧ-инфекции независимо от ее стадии характеризуются прогрессирующим течением с развитием тяжелых осложнений. Учитывая продолжающийся рост количества ВИЧ-инфицированных в мире, такое положение чревато увеличением среди них числа больных с конечной стадией хронической болезни почек (ХБП), требующей проведения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии диализом или трансплантацией почки.

ВИЧ-ассоциированная нефропатия

Интерес к проблеме поражения почек при ВИЧ-инфекции растет во всем мире. Это обусловлено тем, что различные варианты вовлечения почек при ВИЧ-инфекции независимо от ее стадии характеризуются прогрессирующим течением с развитием тяжелых осложнений. Учитывая продолжающийся рост количества ВИЧ-инфицированных в мире, такое положение чревато увеличением среди них числа больных с конечной стадией хронической болезни почек (ХБП), требующей проведения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии диализом или трансплантацией почки. В частности, количество ВИЧ-инфицированных пациентов на диализе в Великобритании составляет 0,31%, а в США ежегодно увеличивается на 800—900 новых случаев.

ХБП приобретает все большее значение при ВИЧ-инфекции в эпоху антиретровирусной терапии. По данным эпидемиологических исследований, в Европе и США частота патологии почек при ВИЧ-инфекции варьирует в диапазоне 8,5—35% и 6—48,5% в странах Африки. Ее распространенность возрастает и с поражением почек, не связанным с вирусом. Инфицированность вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в старших возрастных группах и развитие сопутствующей патологии (артериальной гипертензии и сахарного диабета) являются важными факторами риска ХБП. Кроме того, определенную роль в развитии почечной патологии играют часто встречающиеся при ВИЧ-инфекции такие факторы риска поражения почек, как вирусный гепатит С, оппортунистические инфекции, внутривенное употребление наркотических средств, нефротоксичность лекарственных препаратов. Связанное с ВИЧ-инфекцией острое или хроническое повреждение почек может быть обусловлено разными патогенетическими механизмами, ведущими к широкому спектру клинических проявлений заболеваний.

К одним из серьезных органных поражений при ВИЧ-инфекции относят ВИЧ-ассоциированную нефропатию (ВИЧ-АН), занимающую важное место в структуре терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). В настоящее время в США у афроамериканского населения в возрасте от 20 до 64 лет она является третьей по значимости причиной после диабетической нефропатии и гипертонического нефросклероза, приводящей к тХПН. Накопленные данные позволяют с определенной достоверностью утверждать, что ВИЧ-АН вызывается непосредственной экспрессией генома ВИЧ в почечной ткани, приводящего к повреждению эпителия клубочков и канальцев.

Клинически ВИЧ-АН характеризуется отсутствием экстраренальной симптоматики (артериальной гипертензии и отеков), несмотря на наличие лабораторных признаков нефротического синдрома (протеинурия нефротического уровня, гипоальбуминемия и гиперлипидемия) с нарушением выделительной функции почек и быстрым прогрессированием заболевания до конечной стадии почечной недостаточности.

Для диагностики ВИЧ-АН не существует каких-либо специфических серологических маркеров или типичных изменений в общем анализе мочи. Протеинурия может быть различного уровня. Гематурия, как правило, не наблюдается. Для ВИЧ-АН характерно увеличение почек при ультразвуковом исследовании, но этот признак недостаточно специфичен и не может быть диагностически значимым. Для постановки точного диагноза пациентам с подозрением на ВИЧ-АН необходимо проведение биопсии почки, при которой морфологический тип изменений представлен преимущественно коллабирующим вариантом фокально-сегментарного гломерулосклероза.

Принимая во внимание результаты многочисленных публикаций и роль вируса в патогенезе заболевания, Американская ассоциация по инфекционным болезням рекомендует в качестве первой линии терапии у пациентов с ВИЧ-АН антиретровирусную терапию (АРВТ). К препаратам второй линии терапии ВИЧ-нефропатии относят кортикостероиды. Наиболее обосновано их применение у пациентов с ВИЧ-АН на ранней стадии ВИЧ-инфекции при быстром прогрессировании почечной недостаточности. В работах зарубежных исследователей представлены обнадеживающие результаты по использованию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) независимо от величины артериального давления с целью замедления прогрессирования потери функции почек на ранних стадиях ВИЧ-нефропатии, т.е. еще до формирования нефротического синдрома. Таким образом, отмечено положительное влияние АРВТ, преднизолона, иАПФ, но для их обоснованного использования необходимы контролируемые клинические исследования.

Тромботическая микроангиопатия

В рамках ВИЧ-ассоциированной тромботической микроангиопатии (ТМА) гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура представляют собой группу патологических состояний, характеризующихся гемолитической анемией, тромбоцитопенией, нефритическим синдромом с лихорадкой и поражением нервной системы, почечной недостаточностью, повышением в крови уровня лактатдегидрогеназы. Отличительной особенностью ТМА при ВИЧ-инфекции является трудноконтролируемая ренинзависимая гипертензия, прогрессирующее течение с развитием необратимой утраты почечной функции. Рецидивы при ВИЧ-ТМА наблюдаются реже, чем при идиопатической форме, но, несмотря на это, в целом прогноз неблагоприятный.

В развитии ВИЧ-ТМА не исключают роль возбудителей оппортунистических заболеваний, неопластических процессов, лекарственных препаратов,а также протеинов вируса, которые могут вызвать дисфункцию эндотелия, что приводит к скоплению тромбоцитов в микрососудистом русле.

К основным методам лечения ВИЧ-ассоциированной ТМА относят переливание одногруппной свежезамороженной плазмы. Рекомендуют использование АРВТ, эффективность которой может быть обусловлена уменьшением повреждающего действия вируса на эндотелий сосудов. Сочетание обменного плазмафереза с комбинированной гипотензивной терапией, прямыми антикоагулянтами или дезагрегантами и внутривенного введения иммуноглобулинов в высоких дозах может привести к ремиссии ТМА. При неудовлетворительном ответе на терапию дополнительно назначаются глюкокортикоиды, цитостатики, применяют спленэктомию, хотя роль этих методов лечения пациентов с ВИЧ-ТМА до конца не изучена.

Иммунокомплексные гломерулопатии

Иммунокомплексные нефропатии являются причиной ХБП у ВИЧ-инфицированных пациентов. Важно учитывать и часто встречающиеся у таких пациентов коинфекции с гепатитами В и С, способные вызывать мембранозную нефропатию и мембранопролиферативный/криоглобулинемический гломерулонефрит.

Патогенез такого осложнения вирусной инфекции до сих пор остается недостаточно изученным. Обсуждается роль пептидов ВИЧ в формировании аутоиммунных процессов, что может быть обусловлено способностью антигенной структуры ВИЧ (gp120) к мимикрии под структуру иммуноглобулинов. Ряд исследователей полагают, что фиксированные в почечных клубочках ИК играют патогенную, опосредованную роль в формировании как люпус-подобного нефрита, так и других форм иммунокомплексных гломерулонефритов (ИКГН), например, IgA-нефропатии.

Показано, что IgA-нефропатия при ВИЧ-инфекции протекает латентно с минимальным мочевым синдромом в виде микрогематурии, а гистологическая картина нефробиоптата представлена мезангиопролиферативным нефритом с депозитами, содержащими иммуноглобулины IgA, IgM и С3-компонент комплемента.

Для доказательства иммунокомплексного характера повреждения почек необходимо, как и при ВИЧ-АН, проведение нефробиопсии. В литературе есть указания на то, что в биоптатах почки больных ВИЧ-инфекцией были выявлены иммунные депозиты, содержащие IgA, IgM, IgG и C3, C1q-компоненты комплемента, при отсутствии серологических маркеров системной красной волчанки. Подобное сочетание признаков отнесли к проявлению псевдоволчаночного нефрита — особой формы гломерулярного поражения почек при ВИЧ-инфекции, которое требует дальнейшего изучения и подтверждения.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) осложняет течение ВИЧ-инфекции. В ее возникновении имеют значение гемодинамические сдвиги, водно-электролитные расстройства, которые могут развиваться вследствие длительной диареи, обусловленной течением оппортунистических инфекций, часть из которых оказывают прямое токсическое действие на почки. Применяемые для их лечения антибактериальные и противовирусные препараты (пентамидин, сульфадиазин, аминогликозиды, фоскарнет и др.) также нефротоксичны. Развитие ОПН может быть обусловлено острым тубулоинтерстициальным нефритом, острым некрозом канальцев (ишемическим или лекарственным), внутриканальцевой обструкцией (мочекислой, лекарственной), апостематозным нефритом, опухолевыми поражениями почек, быстро растущими забрюшинными злокачественными лимфомами. Следует отметить, что в большинстве случаев ОПН при ВИЧ-инфекции имеет обратимый характер. Это происходит либо спонтанно, либо при проведении соответствующих лечебных мероприятий вплоть до гемодиализа.

Токсическое повреждение почек при ВИЧ-инфекции чаще развивается на фоне лечения несколькими препаратами и не всегда связано с одним и тем же лекарственным средством. Это возможно и при проведении АРВТ (ОПН, интерстициальный нефрит, кристаллурическая нефропатия, нефролитиаз и канальцевые нарушения). Учитывая преимущества АРВТ, потенциально возможное развитие нефротоксичных эффектов не является весомой причиной отказа от лечения.

Таким образом, реализация патологического процесса в почках при ВИЧ-инфекции может быть обусловлена влиянием различных факторов: прямым и опосредованным действием вируса, инфекционными и онкологическими осложнениями, нефротоксическим действием лекарственных препаратов, что может существенно влиять на течение и прогноз болезни. Врачи должны учитывать возможность развития при ВИЧ-инфекции тяжелых поражений почек с формированием почечной недостаточности. Обнаружение патологии почек с ее последующей диагностикой у пациентов с ВИЧ-инфекцией необходимо для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, что позволит предупредить или уменьшить темпы прогрессирования ХБП.