Воспаление поджелудочной железы диагностика

Как правило, мы чаще всего беспокоимся о здоровье сердца и сосудов, реже – печени или почек, почти не вспоминая о поджелудочной железе. Между тем этот орган жизненно важен для нормальной работы организма. Именно там происходит синтез инсулина – гормона, регулирующего практически все биохимические процессы внутри клетки. И именно поджелудочная железа производит пищеварительные ферменты, обеспечивающие нормальное протекание процессов переваривания пищи и всасывания питательных веществ. Ведь, вопреки обыденным представлениям, основной этап пищеварения происходит не в желудке, а в тонком кишечнике, куда и поступает панкреатический сок.

Панкреатит: что это за болезнь и каковы ее проявления?

Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом. Его проявления довольно характерны: очень сильная, резкая боль в верхней части живота, которая отдает в спину или опоясывает туловище и не снимается обычными анальгетиками. Другая характерная жалоба – обильная многократная рвота, которую также невозможно остановить в домашних условиях обычными противорвотными средствами. Кроме того, врач при обследовании отмечает напряжение мышц верхней части живота.

Эти признаки – классическая триада симптомов – характерны как для острого панкреатита, так и для обострения хронического панкреатита.

Но при хроническом процессе, то есть при воспалении, которое протекает многие месяцы и годы, кроме боли появляются и признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы (нехватки пищеварительных ферментов), среди них:

вздутие, урчание, боли в животе;
внезапные выраженные позывы к дефекации;
обильный зловонный жирный кал, плавающий на поверхности воды;
потеря веса, у детей – отставание в росте и развитии.

Эти проявления возникают из-за того, что не до конца переваренные продукты не поступают в кровь для обеспечения организма питательными веществами, а остаются в просвете кишечника и раздражают его.

Воспаление поджелудочной железы: причины

Каким бы ни было воспаление поджелудочной железы – острым или хроническим, с точки зрения медицинской статистики, главной его причиной является избыток алкоголя. Чрезмерное его употребление вызывает до 55% острых[1] и до 80% хронических панкреатитов[2].

Другие возможные причины острого панкреатита:

Заболевания желчевыводящих путей (35%). При повышенном давлении в желчных протоках их содержимое начинает забрасываться в расположенные рядом (и имеющие одно выходное отверстие) протоки поджелудочной железы. Желчь повреждает ткани, которые в норме не должны с ней контактировать, что и вызывает воспаление.
Травма поджелудочной железы (4%). Она может быть как бытовой (побои, ДТП и прочее), так и вызванной действиями врачей во время операции или диагностических исследований.
Иные причины (6%): вирусы (гепатита, паротита, цитомегаловируса), опухоли и другие заболевания соседних органов, прием некоторых лекарств (гормоны, некоторые антибиотики, мочегонные и цитостатики), аллергические реакции (анафилактический шок), аутоиммунные процессы.

Причины хронического панкреатита не слишком отличаются от причин острого. На первом месте здесь также стоит алкоголь, на втором – заболевания желчевыводящих путей. Далее, по убыванию частоты следуют:

лекарственные панкреатиты;
идиопатические панкреатиты (состояния, когда выявить причину воспаления не удается);
панкреатиты аутоиммунного характера;
воспаления, вызванные нарушением обмена веществ (при муковисцидозе, нарушении работы паращитовидных желез, нарушении обмена гемоглобина, дислипидемии);
интоксикации, в том числе и собственными продуктами обмена при почечной недостаточности (уремии);
алиментарные панкреатиты (вызываются дефицитом белков и избытком жиров в питании);
инфекции;
системные коллагенозы (красная волчанка);
недостаточное кровоснабжение (атеросклероз);
травмы;
сужение протока, как врожденное, так и приобретенное (сдавление опухолью);
курение.

Отдельно стоит такая причина хронического панкреатита, как наследственная мутация гена, кодирующая синтез пищеварительного фермента трипсина. Эти панкреатиты обычно начинаются в довольно молодом возрасте и без явных причин.

Опасные последствия панкреатита

Самое опасное осложнение острого панкреатита – панкреонекроз. Это состояние, когда пищеварительные ферменты, вместо того чтобы выводиться через протоки в полость кишечника, из разрушенных воспалением клеток попадают непосредственно в ткани поджелудочной железы, фактически переваривая сам орган. Это одна из главных причин летальных исходов при остром панкреатите.

Но даже если этой опасности удается избежать, болезнь не проходит без последствий.

Любое воспаление – неважно, острое или хроническое, – нарушает нормальную работу органа. Если речь идет о работе поджелудочной железы, то прежде всего снижается ее экзокринная функция. Это значит, что вырабатывается слишком мало ферментов для нормального пищеварения, ухудшается усвоение питательных веществ, от чего страдает весь организм. Наблюдается потеря в весе. Появляются признаки нехватки витаминов (в первую очередь жирорастворимых А, D, К), которые могут проявляться в виде хрупкости костей, сухости кожи и волос, кровоточивости. Недостаток железа приводит к анемии. Снижение концентрации жиров в организме нарушает нормальный синтез половых гормонов (жиры – единственный источник, из которого они производятся). Нарушается либидо, меняется характер оволосения. Дефицит белка приводит к атрофии мышц и к отекам.

Кроме ферментов, поджелудочная железа синтезирует и бикарбонаты – вещества, ощелачивающие поступающее из желудка кислое содержимое. Когда их количество уменьшается, для пищевого комка не образуется щелочная среда, и он повреждает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Из-за этого появляются язвы.

Если воспалительный процесс длится долго и погибает большая часть клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, развивается сахарный диабет. Подобное происходит при хроническом панкреатите примерно в 10% случаев[3].

Поскольку воспаленная ткань всегда отекает, она может сдавить выводной проток желчного пузыря, который проходит в толще головки поджелудочной железы. Если отек столь силен, что нарушается нормальный отток желчи, то может начаться желтуха (до 3% случаев).

Кроме того, доказано[4], что есть прямая связь между хроническим воспалением поджелудочной железы и ее злокачественным перерождением.

Диагностика воспаления поджелудочной железы

При диагностике острого воспаления поджелудочной железы врач обращает внимание на характерные жалобы пациента. Во время исследования крови обнаруживаются воспалительные изменения (повышение СОЭ и лейкоцитов), а также наблюдается более чем в три раза увеличенная активность ферментов (амилазы или липазы крови). Определить изменения в самом органе помогает ультразвуковое исследование, но более достоверны магнитно-резонансная томография или компьютерная томография (если эти два вида исследований доступны). При сомнениях (и при наличии соответствующего оборудования) врач может назначить лапароскопию.

Для диагностики хронического панкреатита обычно проводят:

Анализы крови. С их помощью определяются признаки воспаления, увеличенная активность амилазы, диспротеинемия, характеризующаяся измененным соотношением белков в плазме крови, или гипопротеинемия, свидетельствующая об общем снижении содержания белка в крови.
Анализ кала общий . При специальном окрашивании под микроскопом видны непереваренные жиры, а если ситуация уже запущенная – непереваренные мышечные волокна.
Анализ кала на активность ферментов , чаще всего это определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. При хроническом панкреатите она снижена.
Дуоденальное зондирование с анализом содержимого (выполняют при наличии возможности). Процесс происходит следующим образом: пациент глотает специальный зонд, который доходит до двенадцатиперстной кишки; затем ему вводят лекарство, стимулирующее выработку секрета поджелудочной железы; полученные пробы исследуют на активность ферментов трипсина, липазы и содержание бикарбонатов – щелочного субстрата, необходимого для нормальной работы пищеварительных ферментов.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (по назначению также компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) – позволяет оценить непосредственно структуру и строение органа.

Кроме того, косвенным признаком развития панкреатита можно считать уменьшение выраженности нарушенного пищеварения после нескольких дней приема панкреатических ферментов.

Меры лечения при панкреатите

Панкреатит – патология, опасная для жизни, поэтому лечение должен назначать только врач.

Если речь идет об остром панкреатите, пациента обязательно госпитализируют в хирургический стационар. Первые три дня необходимо соблюдать голод: вплоть до того, что все содержимое желудка удаляется зондом. К животу прикладывают пузырь со льдом и назначают постельный режим. Эта классическая формула называется «холод, голод и покой», и с нее начинают лечение как при остром панкреатите, так и при обострениях хронического панкреатита.

Конечно, в первом случае такими мерами не ограничиваются. Чтобы уменьшить боль и восстановить нормальный отток панкреатического сока, назначают спазмолитики. Поскольку боль может быть очень сильной, иногда обращаются к наркотическим анальгетикам. Для снижения активности поджелудочной железы назначают антагонисты соматотропина, например октреотид или ланреотид, при сопутствующих кровотечениях – соматостатин или терлипрессин.

В зависимости от состояния пациента прибегают к симптоматическому лечению, позволяющему скорректировать те или иные изменения в его организме. Могут назначать:

препараты, нормализующие артериальное давление;
средства, поддерживающие нормальную работу сердца;
антибиотики при гнойном воспалении и прочее.

Чтобы вывести из крови токсические продукты воспаления, используют инфузионную терапию (так называемые капельницы). Если развивается панкреонекроз, пациента оперируют, удаляя омертвевшие участки поджелудочной железы.

При обострении хронического панкреатита, как уже упоминалось, в первые три дня также рекомендуется режим «холод, голод и покой». По истечении этого срока, если состояние позволяет, можно начинать есть. Поначалу – хорошо разваренные каши, кисели, протертые супы. Постепенно разрешается переходить на твердую пищу.

В рационе при диете должно содержаться много белка, лучше молочного или соевого. Рекомендуется ограничить употребление продуктов с тугоплавкими животными жирами (со свиным, бараньим), но растительные и молочные жиры не запрещены. Более того, нежелательно выбирать обезжиренные молочные продукты. Не только допускаются, но даже рекомендуются (при условии употребления ферментов и нормальной переносимости подобной пищи) жирные десерты, арахисовое масло и прочие продукты такого рода. Категорически запрещается алкоголь. Нельзя есть натощак кислое, жареное, копченое, соленое или начинать трапезу с жирных бульонов, богатых экстрактивными веществами.

Между тем необходима не только диета, но и прием лекарств. Чтобы снять боль, рекомендуют принимать анальгетики и спазмолитики. Обезболивающим действием обладают и ферменты поджелудочной железы – они обеспечивают покой пораженному органу[5] во время приема пищи. Ферментные препараты на постоянной основе назначают при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Они восстанавливают нормальное пищеварение, позволяя усваиваться всем необходимым питательным веществам. А чтобы поддержать их эффект и восстановить нормальную среду в двенадцатиперстной кишке, назначают Н2-блокаторы, или ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудочного сока.

Источник

Панкреатит был и остается одним из самых грозных врагов в гастроэнтерологии – 20 % больных погибают в течение 10 лет после постановки диагноза. При этом распространенность заболевания составляет до 50 случаев на 100 тыс. населения. Такая статистика поистине пугает.

Современная медицина шагнула далеко вперед в отношении не только лечения, но и диагностики заболеваний, врачебными сообществами выработаны алгоритмы и рекомендации по тому, как все же найти, поймать и уничтожить «врага здоровья» как можно скорее.

Только спросить

Первый и самый очевидный метод – это опрос. Что заставляет обратить внимание на поджелудочную? Тут все достаточно просто: опоясывающие боли, преимущественно слева, возникающие после нарушений в питании (горькая цена за обильные застолья). А также тошнота, иногда до рвоты, вздутие живота, нарушение стула – он обильный, блестящий, с неприятным запахом.

Эти симптомы могут быть не очень ярко выражены, но, громко или тихо, они говорят о том, что в поджелудочной далеко не все в порядке и она не справляется с тем, чтобы успешно компенсировать свои «слабые» места.

Первые анализы

На врачебном приеме вам, скорее всего, предложат сдать биохимический анализ крови, общий анализ крови и общий анализ мочи, а также определить уровень глюкозы и гликированного гемоглобина. Все это необходимо для оценки состояния:

общий анализ крови расскажет о том, имеется ли воспалительный процесс и насколько он выражен (нужно смотреть повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение числа лейкоцитов);
биохимический анализ также бывает информативен: острый панкреатит вызовет повышение амилазы, хотя при хроническом можно и не увидеть повышения амилазы в крови, как и повышения уровня амилазы в моче;
уровень глюкозы и гликированного гемоглобина укажут на эндокринную недостаточность, которая нередко развивается при длительном течении панкреатита.

Большое значение в диагностике именно хронического панкреатита имеет определение активности эластазы-1 в кале. Этот фермент вырабатывается в поджелудочной железе и сохраняется, проходя через ЖКТ, поэтому его активность отражает функциональные возможности поджелудочной. Низкий уровень эластазы является показанием к пожизненному приему ферментных препаратов.

Немаловажным будет исследовать и сам кал. Поскольку пища обрабатывается ферментами, их недостаток приведет к нарушенному перевариванию нутриентов, что и будет проявляться различными патологическими составляющими – жиром, мышечными волокнами, крахмалом. Соответственно увеличится и сам объем каловых масс, ведь нарушены и переваривание, и всасывание.

Сложные методы

Самым известным и популярным методом исследования поджелудочной на предмет панкреатита является УЗИ. УЗИ позволяет выявить явные органические изменения вроде кист, кальцинатов, расширения главного протока поджелудочной и исключить хирургическую или гинекологическую патологию.

Однако ранние изменения ультразвук может не заметить. Поэтому чаще всего для первичной диагностики панкреатита выбирают мультиспиральную компьютерную томограмму – МСКТ. Послойные срезы обладают большей диагностической ценностью, да и бóльшим «разрешением», что позволит лучше разглядеть структуру поджелудочной на предмет конкрементов (камешков), расширения протоков, а также отека и некроза.

По данным УЗИ и КТ можно поставить диагноз, основываясь на Кембриджской классификации, где выделены три степени тяжести, а также норма и сомнительный диагноз. Таким образом, оба этих метода неплохо дополняют друг друга, но логично идти от более простого метода к более сложному, исходя из результатов.

Еще более сложный, но точный метод – это МРТ поджелудочной с контрастированием (МРПХГ) и стимуляцией секретином. Секретин заставляет поджелудочную более активно работать, а контрастирование, т. е. заполнение поджелудочной контрастным веществом, формирует диагностическую картину. Если есть какие-то минимальные неполадки, это будет на ней «отображено». Безусловно, данный метод один из самых передовых, но в России, к сожалению, пока такая диагностика не проводится и не лицензирована. Следует отметить, что само по себе МРТ (без стимуляции секретином) не имеет особых преимуществ в диагностике перед МСКТ.

В некоторых случаях проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование – эндоУЗИ или ЭУЗИ. Принцип исследования такой же, как и на обычном УЗИ, но вот эндоскопический подход позволяет увидеть «больше и лучше». При этом можно обнаружить конкременты даже меньше 3 мм, что дает этому методу преимущество при диагностике ранних форм панкреатита. Единственный минус – это все же эндоскопическая процедура, что вызывает дискомфорт. Мало кто любит «глотать трубку».

Большое разнообразие методов диагностики не должно вызывать ощущение хаоса – все построено очень логично. На первом этапе предлагается сдать анализы, провести УЗИ. При сомнительных результатах рационально пройти и более сложные процедуры, такие как МСКТ или ЭУЗИ. Возможно также и МРТ поджелудочной. Обязательным является исследование кала и определение активности эластазы-1 в кале, что при любом диагнозе поможет определить направление лечения и повысит точность диагностики.

Наталья Скогорева

Фото depositphotos.com

Источник

Больные с заболеваниями поджелудочной железы могут предъявлять жалобы на боли в животе, а также диспепсические явления, общую слабость.

Жалобы

Боли в животе, достаточно разнообразные по продолжительности и характеру, локализуются чаще всего в верхней половине живота, преимущественно в эпигастральной области или левом подреберье, иррадиируя в спину. Они могут быть острыми, интенсивными, опоясывающего характера, с иррадиацией в поясничную область, что при остром панкреатите связано с нарушением оттока секрета из поджелудочной железы и воздействием собственных протеолитических ферментов. Продолжительные и интенсивные боли характерны для опухолей; они нередко усиливаются в положении больного на спине, что вынуждает больных занять полусогнутое положение.

Диспепсические явления, тошнота, рвота часто возникают при различных заболеваниях поджелудочной железы в результате изменения ее ферментативной деятельности или рефлекторно.

Механическая желтуха с зудом кожи характерна для поражения головки поджелудочной железы с нарушением оттока желчи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Физические методы исследования поджелудочной железы

При осмотре выявляют истощение, желтуху с ее характерными последствиями в виде расчесов, геморрагии. Пальпация поджелудочной железы остается малоэффективным методом. Лишь при выраженном увеличении железы вследствие опухолевого поражения при глубокой скользящей пальпации удается обнаружить новообразование.

Дополнительные методы исследования поджелудочной железы

Лабораторные и инструментальные методы позволяют более точно обнаружить активный деструктивный процесс в железе; оценить остаточную экзокринную панкреатическую функцию; оценить эндокринную функцию поджелудочной железы и оценить морфологические особенности железы.

Рентгенологическое исследование поджелудочной железы. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости позволяет обнаружить кальцификаты в железе. При введении бариевого контраста можно получить косвенные признаки воспалительного и неопластического процессов в проксимальной части поджелудочной железы, учитывая изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Этот неинвазивный и безопасный метод позволяет обнаружить в поджелудочной железе кисты и новообразования, а также определить ее увеличение в результате отека или уплотнение (фиброз).

Компьютерная томография. У больных с ожирением и кишечной непроходимостью ультразвуковое исследование обычно затруднено, поэтому целесообразно провести компьютерную томографию, которая также позволяет оценить морфологические изменения железы, выявить опухоль, кисту, очаги воспаления, отек.

Ангиография артерий поджелудочной железы. Селективная ангиография артерий, снабжающих кровью поджелудочную железу, целесообразна при диагностике опухолей. Она позволяет обнаружить сужение просвета сосудов и нарушение их положения. Обычно это исследование проводят после ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это исследование считается одним из наиболее ценных методов визуализации панкреатического и желчного ходов. Через эндоскоп вводят в общий желчный проток контрастное йодированное вещество и затем проводят рентгенографию, что позволяет не только установить причину механической желтухи, но и выявить изменения поджелудочной железы, характерные для воспалительного и неопластического процессов. При хроническом панкреатите проток может быть деформирован, видны участки сужения и расширения. При наличии опухоли возможен изолированный стеноз протока или полная его обструкция.

Радиоизотопное исследование поджелудочной железы. Это исследование поджелудочной железы с применением метионина, меченного радиоактивным изотопом селена, в целом значительно менее точно, чем перечисленные методы исследования.

Исследование панкреатических ферментов в крови и моче. Некроз панкреатической ткани в результате обструкции протока железы может быть оценен по повышению концентрации ферментов поджелудочной железы в крови, моче и других средах организма. Наиболее распространено измерение активности амилазы и липазы. Во время острого панкреатита повышенный уровень сывороточной амилазы сохраняется до 10 дней и обычно сопровождается гиперамилазурией. Увеличение содержания амилазы в сыворотке крови и моче имеет место не только при панкреатите, но и при патологии желчных путей, перфорации язвы желудка, кишечной непроходимости, некоторых вирусных заболеваниях, что связано, по-видимому, с сопутствующим поражением поджелудочной железы.

В связи с тем что амилаза поступает в кровь не только из поджелудочной железы, но и из слюнных желез, в настоящее время делаются попытки определения ее изоферментов. С помощью радиоиммунного исследования оценивают активность в сыворотке крови других ферментов – трипсина, липазы, эластазы.

Исследование функции поджелудочной железы. Экзокринная функция поджелудочной железы оценивается с помощью прямой и непрямой стимуляции. Прямая стимуляция состоит в парентеральном введении ряда гормонов, в частности секретина и холецисто-кинина, а также их сочетания. Непрямая стимуляция состоит в приеме внутрь пищевых веществ. В обоих случаях используют измерение панкреатических ферментов – амилазы, трипсина, липазы (концентрация которых под влиянием секретина первоначально несколько снижается, а затем увеличивается) в дуоденальном содержимом, которое получают с помощью зонда. Дополнительным и важным методом оценки экзокринной функции поджелудочной железы является исследование кала с целью определения содержания в нем жиров и белковых продуктов.

Количественная оценка содержания жира в каловых массах, а также химотрипсина и трипсина достаточно точно позволяет обнаружить прогрессирующее снижение функции железы.

Тест на толерантность к глюкозе позволяет оценить эндокринную функцию поджелудочной железы, которая нарушается у 3/4 больных с панкреатитом или с опухолью поджелудочной железы.

Исследование функции поджелудочной железы, прежде всего экзокринной, имеет значение у больных с нарушением всасывания для уточнения причины этой патологии и, в частности, для определения роли снижения функции поджелудочной железы.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Источник