Воспаление полости матки после кесарева сечения
В раннем послеродовом периоде слизистая оболочка матки особенно уязвима.
Послеродовой Эндометрит – не частое осложнение, однако заболевание требует тщательного наблюдения за пациентками и бережного выполнения лечебных манипуляций в полости, чтобы не усугубить течение патологии.
Эндометрит после родов
Послеродовой эндометрит является осложнением раннего периода после рождения ребенка. Патология характеризуется воспалением выстилающего маточного слоя, спровоцированным проникновением инфекции в полость органа.
Течение эндометрита в этом случае имеет специфику. Патология осложняется наличием обширной раневой поверхности после отделения последа, который восстанавливается в норме только через полтора месяца.
Полость матки у женщин подвержена инфицированию, и при попадании условно-патогенной микрофлоры начинается воспалительный процесс.
Среди рожениц регистрируется 7 случаев заболевания на 100 пациенток. В двух третях случаев болезнь протекает в легкой форме, и лишь треть женщин сталкиваются со сложным течением патологии.
Осложнением послеродового воспаления маточного слоя является метроэндометрит, когда патологический процесс затрагивает мышечный слой матки.
После кесарева
Кесарево сечение не является фактором риска для возникновения эндометрита у родильниц.
Если после естественных родов у семи процентов пациенток появляется патология, то показатели планового кесарева сечения более скромные – от 5 до 6 процентов осложнений проявляется в виде послеродового воспаления слизистой.
Исключение составляют экстренные случаи оперативного вмешательства – статистика дает разброс от 25 до 85 процентов осложнений в виде послеродового эндометрита.
Характерно, что эндометрит после кесарева сечения протекает тяжелее, поскольку дополнительным травмирующим фактором выступает разрез на коже, который открывает вторые ворота для попадания инфекции в полость матки.
Причины
Возникновение воспаления в послеродовый период связано с проникновением в матку патогенной микрофлоры. Чаще всего инфекция попадает восходящим путем, а также из органов пищеварения.
В 90% случаев врачи регистрируют в качестве инфекционных агентов энтеробактерии, стафилококк и стрептококк, анаэробных возбудителей. Гораздо реже можно выделить хламидий, гонококков и микоплазму.
Фактором, провоцирующим появление патологии, считается снижение иммунитета.
Весь период вынашивания плода организм работал, в первую очередь, на обеспечение жизнедеятельности ребенка, поэтому после родов защитные силы снижаются.
Также можно упомянуть и о качественном изменении микрофлоры влагалища, которое в основном происходит в последнем триместре беременности.
Между условно-патогенной микрофлорой нарушается равновесие, некоторые представители выходят из-под контроля, что влечет за собой цепочку сдвига в динамическом равновесии возбудителей, живущих во влагалище.
Дополнительными факторами являются диагностические вмешательства – выскабливания, ранее проведенные аборты, ношение ВМС, осложнения в родовом процессе (стремительные или затяжные роды, разрывы промежности и т.д.).
Форма патологии
Патология в послеродовом периоде может протекать в нескольких формах:
- легкая форма – характеризуется слабым началом примерно на 5-7-й день после родов. Температура тела в среднем колеблется от 38 до 39 градусов, пульс учащен, изредка возникает озноб. В области матки ощущается болезненность, сохраняющаяся примерно в течение недели, размеры органа немного увеличены;
- тяжелая форма – заболевание возникает как острый эндометрит. Первые признаки болезни появляются уже на вторые сутки после родов. Часто появлению острого послеродового эндометрита предшествует тяжелое течение самого процесса родов. Обычно начало заболевания не приносит существенных улучшений, а после первых суток с момента возникновения патологии состояние больной ухудшается. Начинается интоксикация, пациентки жалуются на боль внизу живота, лохии постепенно приобретают грязноватый цвет из-за присоединения гнойного отделяемого.
Также врачи выделяют еще и стертую форму течения заболевания. В этом случае патология может проявиться как в первые сутки после родов, так и существенно позже.
Симптоматика этой формы не тяжелая, температура почти никогда не достигает 38 градусов.
Лохии на начальном этапе бурые, а уже потом присоединяется гнойное отделяемое.
Болезненность матки может сохраняться до двух недель – обычно к этому времени ситуация нормализуется, и температура снижается до нормальных показателей.
Симптомы
Признаки эндометрита после родов в основном зависят от тяжести течения заболевания. В большинстве случаев заболевание протекает в облегченной форме.
Послеродовой эндометрит дает разные симптомы, однако для всех форм характерно наличие следующих признаков:
- повышение температуры тела;
- болезненность внизу живота;
- болезненность при дефекации из-за напряжения брюшной стенки;
- может проявиться чувство распирания, дискомфорта из-за отека матки;
- учащение пульса;
- ухудшение общего состояния;
- проявляется примесь гноя в лохиях, что изменяет цвет отделяемого.
Симптомы послеродового эндометрита обычно стихают к 10-14 дню в зависимости от тяжести течения патологии.
Диагностика
Для постановки диагноза оцениваются общие показатели здоровья пациентки – температура тела, жалобы, назначается анализ крови и анализ мочи. Дополнительно обязательно проводится гистероскопия и ультразвуковое исследование.
На узи обычно можно диагностировать увеличенные объемы матки, неоднородную структуру миометрия, нарушение инволюции органа, неоднородные по эхогенности включения, скопление газов.
Гистероскопия дает возможность увидеть структуру эндометрия и оценить его состояние, выявить сгустки крови, остатки плаценты, элементы шовного материала.
Слизистая поверхность матки отечная, есть большое количество кровоточащих сосудов, а сама стенка имеет цианотичный оттенок.
Из-за фибриновых отложений можно увидеть белесый налет на стенках органа, а иногда диагностируются и легкие сращения. Именно гистероскопия является основным методом, который помогает уточнить диагноз.
Лабораторные исследования показывают характерную воспалительную картину – повышен лейкоцитоз, нейтрофилы, увеличена скорость оседания эритроцитов, диагностируется гипохромная анемия и снижен уровень протеинов плазмы крови.
Лечение
Лечение эндометрита после родов должно быть комплексным. Чрезвычайно важно купировать воспалительный процесс, чтобы не допустить распространения патологии на здоровые ткани.
Основная терапия направлена на борьбу с инфекцией, параллельно необходимо стимулировать иммунные силы организма, провести детоксикацию.
Для подбора антибиотиков делается бактериальный посев – лечение эндометрита правильно подобранными препаратами будет намного эффективнее.
Если консервативная терапия не приносит результата, послеродовой эндометрит лечат хирургическим путем. Предполагается вакуум-аспирация содержимого и промывание полости матки антисептическими растворами.
Препараты
После получения результатов посева врачи выбирают группу антибактериальных препаратов, которые будут непосредственно использоваться в схеме лечения пациентки. В основе лечения – Линкомицин или Клиндамицин и препараты из группы аминогликозидов.
Еще одним вариантом может быть Линкомицин с цефалоспоринами (Цефоген, Кетоцеф), Метронидазол с фторхинолонами.
Врачи назначают такой объем препаратов, который создает высокую концентрацию и подавляет деятельность патогенных микроорганизмов.
Лечебные средства прекращают принимать в том случае, если улучшения наступили и положительная динамика сохраняется в течение двух суток. На время антибактериальной терапии лактацию прекращают.
Если заболевание протекает тяжело, внутривенно назначается средство Тиенам – четыре раза в сутки по 500 мг. С целью профилактики кандидоза в схему терапии обязательно включают Нистатин или Леворин.
Когда терапия антибактериальными препаратами закончена, назначаются медикаменты для восстановления микрофлоры.
Физиопроцедуры
В качестве физиотерапии применяется лечение послеродового эндометрита интерференционными токами низкой частоты. Проводится иглорефлексотерапия – доказан положительный эффект иглоукалывания на систему гемостаза.
Также врачи рекомендуют роженицам наружное и внутриполостное облучение при помощи низкоинтенсивного лазера. Лазер обладает анальгетическим, иммуностимулирующим и противовоспалительным действием.
Благодаря воздействию лазера уменьшается отечность тканей, активизируются метаболические процессы, укрепляется местный иммунитет.
Патогенная микрофлора становится менее активной, а чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам возрастает.
Народные средства
Народные средства от послеродового эндометрита применяются как внутрь в качестве настоев и отваров, так и местно – в виде орошений полости матки. Для спринцевания можно воспользоваться раствором танина.
В качестве питья принимают травяной настой из левзеи, сушеницы, алтея, донника, лаванды, черники и крапивы, а также сосновых почек.
Все ингредиенты берутся в равных количествах, а затем две столовые ложки сухих компонентов заливают литром воды и укупоривают на ночь.
С утра пьют по трети стакана жидкости три раза в день. Лечить патологию необходимо не менее двух месяцев.
Осложнения
Патология при несвоевременном лечении может спровоцировать существенные осложнения для здоровья женщины.
Заболевание может перейти в хроническую форму, которую очень тяжело вылечить. Грозным осложнением является пиометра – скопление гноя в полости матки, а также пельвиоперитонит.
В ряде случаев патологический процесс перекидывается на маточные трубы и яичники. Существенно увеличивается риск появления спаек, также есть возможность заражения крови.
Осложнения могут привести к необходимости полного удаления матки.
Прогноз
При своевременном диагностировании заболевания послеродовой эндометрит можно успешно вылечить, причем легкая форма патологии наилучшим образом поддается лечению.
При тяжелом течении заболевания прогноз неутешительный, если в течение недели нет существенных улучшений, а динамика состояния пациентки ухудшается, то рассматривается вопрос об удалении матки.
Профилактика
Профилактика эндометрита – это, в первую очередь, недопущение проникновения патогенной микрофлоры в процессе родов в полость матки.
Особое внимание уделяется оперативному вмешательству, когда создается несколько путей для возможности инфицирования.
Источник
Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается.
Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикорезистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т.д.
Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц – преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно–бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что может привести к серьезным проблемам во время беременности и в послеродовом периоде, а также внутриутробному инфицированию плода и новорожденного.
Одной из наиболее распространенных форм гнойно–воспалительных заболеваний пуэрперия является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 3–5%, после кесарева сечения – свыше 10–20%. Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения.
Изучение клинических особенностей, этиологии, патогенеза эндометрита после родов и кесарева сечения, разработка методов его диагностики и адекватной терапии имеют большое значение, так как эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.
Эндометрит – полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно–патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т.д. Основными возбудителями эндометрита после самопроизвольных родов и кесарева сечения являются условно–патогенные аэробные и анаэробные бактерии, составляющие нормальную (индигенную) микрофлору нижних половых путей женщины. В современных условиях ведущее место в этиологии заболевания принадлежит смешанной вирусно–бактериальной инфекции.
Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются: а) восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно–воспалительных заболеваний условно–патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины; б) гематогенный; в) лимфогенный; г) интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.).
Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, в частности, состоянию иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. Отмечается угнетение Т–клеточного (Т–лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т–супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.
По своей сути эндометрит – это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса). Различают три клинические формы эндометрита (легкую, средней тяжести и тяжелую), отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.
Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости – антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.
Для общего лечения следует применять антибиотики или их комбинации, действующие на аэробные и анаэробные бактерии. Выбор препаратов необходимо проводить на основании определения чувствительности возбудителей, фармакокинетики антибиотиков с учетом их побочного действия на организм. Длительность терапии определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта. Так как микробиологическое исследование содержимого полости матки продолжается 3–7 дней, то при выборе антибиотика можно руководствоваться существующими данными о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.
Принципиальным в лечении послеродового эндометрита является применение комбинации антибактериальных препаратов, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. При легкой или средне–тяжелой степени антибактериальное лечение в ряде случаев может быть ограничено монотерапией. Целесообразно назначать внутривенно препараты, обладающие широким спектром действия: цефалоспорины или полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. При тяжелой форме эндометрита, особенно после кесарева сечения, необходимо чаще всего проводить комбинированную терапию с учетом воздействия на аэробную и анаэробную микрофлору.
Наиболее рациональные комбинации препаратов:
1. Метрогил по 500 мг каждые 12 часов внутривенно + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 12 часов внутримышечно (так называемый «золотой стандарт»).
2. Метрогил по 500 мг каждые 12 часов внутривенно + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 12 часов внутримышечно + цефалоспорины II–III поколений по 1–2 г через 8–12 часов внутривенно.
3. Метрогил по 500 мг каждые 12 часов внутривенно + ампициллин по 2 г через 6 часов внутримышечно + гентамицин по 1,5 мг/кг каждые 12 часов внутримышечно.
Также применяются линкомицин (по 600 мг каждые 8 часов в/м) или клиндамицин (по 600 мг каждые 8 часов внутривенно) в комбинации с гентамицином или цефалоспоринами II–III поколений.
Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения заболевания и спектром возбудителей.
Указанные выше комбинации антибактериальных препаратов целесообразно применять и при других клинических формах заболевания с соответствующей коррекцией способа введения и суточной дозы. Эффективны при лечении тяжелой формы эндометрита и цефалоспорины III поколения – цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон и др., а также имипенем/циластатин и меропенем, обладающие сверхшироким спектром антимикробного действия. Использование этих препаратов позволяет проводить полноценную монотерапию, заменяющую комбинированное лечение.
При адекватной антибактериальной терапии эндометрита после родов или кесарева сечения примерно у 90% больных температура нормализуется в течение 48–72 часов. Длительность лечения определяется тяжестью клинического течения заболевания и продолжается до стойкого закрепления терапевтического эффекта.
С профилактической целью антибактериальные препараты целесообразно использовать у женщин с высоким риском развития гнойно–воспалительных заболеваний после кесарева сечения.
Практически все препараты, которые применяются для лечения эндометрита, могут быть рекомендованы и для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения. Наиболее обоснованно применение с профилактической целью при абдоминальном родоразрешении метрогила, цефалоспоринов II–III поколений, пенициллина с ингибиторами бета–лактамаз, имипенема/циластатина внутривенно трижды (после пережатия пуповины, через 12 и 24 часа после операции).
В зависимости от степени риска инфекционных осложнений после операции кесарева сечения целесообразно проводить антибиотикопрофилактику следующим образом.
I. Низкий или умеренный риск послеоперационных осложнений:
- метрогил внутривенно капельно + 1 доза цефалоспоринов I–II поколения (внутривенно после пережатия пуповины);
- 1 доза а) амоксициллин/клавуланат; б) ампициллин/сульбактам.
II. Высокий риск инфекционных осложнений:
- метрогил внутривенно капельно + 1 доза цефалоспоринов I–II поколения;
- 1 доза амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама, имипенема/циластатина.
III. Наличие инфекции во время операции:
- метрогил внутривенно капельно + цефалоспорины II–III поколения по 1 дозе 3 раза в сутки с интервалом 8 часов;
- по 1 дозе 3 раза в сутки: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, имипенем/циластатин.
Выбор указанных антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения представляется оптимальным, поскольку они эффективны против аэробных и анаэробных бактерий, имеют бактерицидный тип действия, хорошо диффундируют в ткани, не вызывают серьезных побочных осложнений.
Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты. Для инфузионной терапии используются следующие жидкости: 1) плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.); 2) белковые препараты (альбумин, желатиноль, протеин и др.); 3) солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).
Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств – окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл Но–шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физические методы. Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно–бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты – кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно–бактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия.
В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии. По показаниям необходимо производить вакуум–аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2–3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.
При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, лазерное облучение крови. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая и иммунокоррекция. Происходит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.
Таким образом, проведение профилактики и комплексного, своевременного лечения гнойно–воспалительных заболеваний пуэрперия способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.
Источник