Воспаление пульпы зуба этиология патогенез
Пульпит (К04.0) – это воспалительный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит ряд изменений в пульпе зуба.
Этиология: результат сочетанного воздействия микробов, находящихся в глубоком кариозном очаге (стрептококки, стафилококки, лактобактерии), их токсинов, продуктов жизнедеятельности, а также распада дентина.
Причины возникновения пульпита инфекционного характера:
-из глубокой кариозной полости, при травме без вскрытия полости зуба – по дентинным канальцам
-инфицирование обнаженной пульпы при травме со вскрытием полости зуба
-через апикальное отверстие зуба при гнойном воспалительном процессе в верхушечном периодонте
-редко гематогенным или лимфогенным путем в период остр инф заболевания
Причины возникновения пульпита неинфекционного характера:
-механическая травма (бытовая – перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба, ятрогенная – случайное вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости)
-химическая травма (при попадании в пульпу раздражающих токсических лекарственных веществ – ортофосфорная кислота, пломбир материалы)
-термическая травма (при несоблюдении врачом правил препарирования – работа без охлаждения, непрерывная работа бором)
Патогенез:
1) Действие раздражителя — повреждение субклеточных структур
2) Выделяение БАВ (медиаторы вызывают воспалительную реакцию), высвобождение гидролитических ферментов гликолиза, липолиза
3) снижение рН, увеличение осмотического давления
4) расширение сосудов, гиперемия, повышение свертываемости крови повышение проницаемости сосудистой стенки – тромбообразование — приводит к эксудации, развитие отека, инфильтрат из лейкоцитов. — серозный экссудат – гнойный –абсцесс пульпы – хронизация.
Исход воспаления зависит от: вирулентности МО, общего состояния организма, длительности и др.
1 стадия – альтерация (повреждение ткани) – отек и гиперемия пульпы – расширение артериол и капилляров (обратимо, если ликвидировать причину воспаления до альтерации)
2 стадия – экссудация (сосудистое расстройства) – нарастание гиперемии и образование экссудата – серозное воспаление (обратимо), при нарастании раздражения – гнойное воспаление, переходящее в некроз пульпы либо хроническую форму.
Особенности воспалительного процесса в пульпе:
– пульпа – соединительная ткань, окруженной дентином, который ограничивает возможность расширения пульпы.
– почти полное отсутствие коллатерального кровотока ограничивает способность пульпы к восстановлению после купирования воспаления.
– пульпа является единственным органом, способным вырабатывать репаративный дентин для своей защиты от повреждения.
КлассификацииМКБ10
К.04.00 Начальный пульпит (гиперемия)
К.04.01 Острый
К.04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)
К.04.03 Хронический
К.04.04 Хронический язвенный
К.04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)
К.04.08 Другой уточненный
К.04.09 Пульпит неуточненный
К04.1 Некроз пульпы
К04.2 Дегенерация пульпы (дентикли, кальцификаты, камни)
К04.3 Неправильное формирование тканей в пульпе
Клинико-морфологическая классификация
1) Острый пульпит – очаговый, диффузный
2) Хронический пульпит – фиброзный, гангренозный, гипертрофический
3) Обострение хронического пульпита – фиброзного, гангренозного.
4) Состояние после полного и частичного удаления пульпы.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения начального пульпита (гиперемии пульпы).
Гиперемия – чрезмерное накопление крови в пульпе в результате сосудистого застоя.
Причины:микробные токсины, проникающие из кариозного очага, травма, перегрев при препарировании зуба, полировке пломбы, чрезмерное высушивание воздухом, дегидратация спиртом.
Жалобы:кратковременные боли от механических, температурных и химических раздражителей (холодная вода, воздух, сладкая и кислая пища). После устранения причины боль исчезает. Из анамнеза – боли возникли 2-3 дня назад, самопроизвольных болей нет.
Объективно: глубокая кариозная полость, сообщения с полостью нет, зондирование по дну чувствительное, перкуссия бболезненна. Реакция на температурные раздражители длится несколько секунд.
Диагностика: Рентген: кариозная полость вплотную прилежит к полости зуба, сообщения нет, изменений в переапикальных тканях нет. На основании чувствительности зуба к термическим раздражителям (холоду). ЭОД – в пределах нормы, иногда может быть снижена до 10-12 мкА.
Диф.диагностика:
1) Кариес дентина. Кариозная полость, заполненная размягченным дентином. Боли от механических, химических и физических раздражителей. Полость более глубокая, с хорошо выраженными нависающими краями эмали. Боли от раздражителей проходят после их устранения. ЭОД мб снижена до 10-12 мкА.
2) Острый пульпит. Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Боли от механических, химических и физических раздражителей, продолжающиеся длительное время после их устранения, а также боли приступообразного характера, возникающие без видимых причин. Зондирование дна полости – болезненность равномерно выражена по всему дну, может иррадиация болей.
3) Хронический пульпит.
4) Хронический язвенный пульпит.
Исход: для пульпы благоприятный, если раздражитель удален рано, в других случаях переходит в пульпит.
Лечение:
Задачи: купирование острого воспалительного процесса; предупреждение развития осложнений; восстановление анатомической формы коронковой части зуба, восстановление эстетики зубного ряда.
Консервативное, с сохранением жизнеспособности пульпы и последующим наблюдением.
– Анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).
– Подкладочные кальцийсодержащие препараты используются с целью воздействия на микрофлору кариозной полости, декальцинации деминерализованного дентина, образования вторичного дентина (химического или светового отверждения). Химически отверждаемые материалы бывают однокомпонентные (нетвердеющие) или двухкомпонентные (твердеющие).
– Для одноэтапного лечения начального пульпита – двухкомпонентные подкладочные материалы. Материал вносится в минимальном количестве, и только в область проекции пульпы зуба. Полость закрывается временной пломбой стеклоиономерным цементом. Рекомендуется, когда имеется плотный дентин, минимально прокрашиваемый кариес – детектором, и когда у пациента отсутствует возможность повторного посещения.
– При двухэтапном – через 1 месяц полностью удаляется кальцийсодержащий материал, проводится оценка дентина и проводится восстановление анатомической формы коронковой части зуба.
Источник
Среди
большого разнообразия
стоматологических заболеваний воспаление
пульпы зуба занимает от 14 до 25%. Несмотря
на особенности строения, специфичность
локализации и функции пульпы, процесс
воспаления в ней следует рассматривать
с позиций, соответствующих общим
патофизиологическим и морфологическим
закономерностям развития патологических
процессов в других структурах организма
человека. Характер воспаления, его
течение, динамика развития обычно тесно
связаны, обусловливаются разными
уровнями реактивности организма и
протекают преимущественно с
проявлениями, в которых превалируют
процессы экссудации, альтерации или
пролиферации.
Рассматривая
физиологические и патофизиологические
свойства пульпы с общих позиций,
характерных для всей соединительной
ткани организма, следует упомянуть о
некоторых ее особенностях, влияющих на
течение возникающего патологического
процесса. Она в отличие от других тканей
не покрыта эпителием и находится в
замкнутом образовании из дентина.
Одновременно пульпе присуща специфическая
функция, которая свойственна только ей
— дентинообразование. Такая функциональная
анатомия обеспечивается комплексом
защитно-приспособительных механизмов
пульпы, что обусловливает особенности
и характер течения воспалительных
процессов в ней. Эти особенности
приобретают важное значение в оценке
резервных возможностей пульпы, особенно
оценки выбора биологического или
хирургического методов лечения отдельных
форм пульпита в общепринятых его
классификациях.
Этиология пульпита
Воспалительный
процесс в пульпе возникает в ответ на
раздражители, которые влияют на
пульпу.
Превалирующими этиологическими факторами
обычно являются микроорганизмы,
продукты их жизнедеятельности – токсины,
распад органического вещества дентина,
химические, токсические вещества
экзогенного происхождения (кислоты,
щелочи), температурные, механические,
физические и другие раздражители.
Микроорганизмы.Превалирующей причиной
по частоте возникновения пульпита
являются микроорганизмы. Они могут
проникать из нелеченой кариозной
полости и при негерметическом прилегании
пломбы к твердым тканям зуба, через
пародонтальные карманы, а также
гематогенным путем (рис. 5).
Пульпиту
свойственна полиморфная микробная
флора с преобладанием ассоциаций
стрептококков и других гноетворных
кокков, гнилостных микробов,
грамположительных палочек, фузоспирохетной
флоры и грибов. Наиболее часто представлены
ассоциации стрептококков и лактобактерий,
реже – стафилококки. Обычно стафилококки,
стрептококки воспаленной пульпы – это
микроорганизмы повышенной вирулентности
со значительными сенсибилизирующими
свойствами.
Как
осложнение кариеса пульпит всегда
развивается в форме гиперергического
воспаления на фоне предыдущей
сенсибилизации пульпы продуктами
распада органического вещества дентина
и эндотоксинами микроорганизмов
кариозного очага.
Инфекция
может проникнуть в пульпу также по
артериям, которые входят в корневой
канал. Гематогенное инфицирование
пульпы может возникнуть при гриппе,
осложненном капилляротоксикозом,
остеомиелите
и др. Воспаление
пульпы может развиться в интактных
зубах в связи с проникновением
микроорганизмов из близлежащих
инфекционных очагов, ретроградно
через одно из верхушечных отверстий.
Рис. 5.
Пути поступления инфекции в пульпу
зуба.
1
– кариесогенный путь; 2 – пародонтальный
путь; 3
– гематогенный (или лимфогенный)путь
По
дополнительным канальцам корня зуба
инфекция проникает в пульпу из
пародонтального кармана, особенно при
обострившемся течении генерализованного
пародонтита после глубокого кюретажа
или других хирургических вмешательств.
Травматические
факторы. К
возникновению пульпита приводят
различные травматические ситуации.
Одни из них возникают по вине пациента:
бытовая, огнестрельная, транспортная
и другие травмы. Наиболее типичен при
таких видах травмы частичный или полный
отлом коронки, перелом корня, вывих
или подвывих зуба.
Иногда
травма возникает по вине врача – случайная
перфорация полости зуба и обнажение
пульпы во время препарирования кариозной
полости при остром кариесе.
Препарирование
интактного зуба под коронку – сильный
раздражитель для пульпы. Даже при
осторожной и щадящей обработке зуба
под анестезией и с охлаждением его
тканей возможно воспаление пульпы,
наиболее часто это встречается у
пациентов старше 35 лет. Снижение
функциональных свойств пульпы создает
условия для ускоренного развития ее
воспаления в связи с суммарным действием
местных факторов (высокая температура,
вибрация зуба, частичное или полное
отсутствие эмалевого покрытия и др.).
При этом, кроме реакции сосудов,
повреждаются одонтобласты, наблюдается
втягивание их ядер в дентинные трубочки
(рис. 6).
Рис. 6,
Втягивание ядер одонто-бластов в
дентинные трубочки.
Микрофотограмма. Окраска гематоксилином
и эозином. У в.: об. 9, ок. 10
Опасность
пульпита возникает при обнажении цемента
интактного зуба. Острый пульпит, как
мы уже упоминали, может возникнуть как
осложнение при генерализованном
пародонтите вследствие
глубокого кюретажа,
гингивотомии, гингивэктомии, пластической
операции на пародонте.
Химические
факторы. Пульпит
может развиться при лечении кариеса.
Так, при медикаментозной обработке
кариозной полости зуба после препарирования
применение спирта и эфира может вызвать
различные гиперергические реакции
пульпы. Возможно воспаление пульпы при
неправильном наложении постоянной
пломбы из пломбировочных материалов,
которые требуют обязательного
наложения прокладки. Технический
прогресс характеризуется появлением
новых видов пломбировочных и
реставрационных материалов, это
требует повышенного внимания к
технике их применения
и использования на
практике лишь после
сертификации.
Воспалительные реакции в
пульпе, возникающие в
случаях ошибок врача, связаны с
диффузией из
пломбировочного
материала свободной ортофосфорной
кислоты или мономера
в пульпу.
Степень
и выраженность воспалительных и
деструктивных изменений в пульпе
зуба зависит от
дозы токсических веществ и растворимости
их в биологической среде.
Глубокие
изменения в пульпе
наблюдаются вследствие
наложения паст из
сильнодействующих анестетиков на дно
кариозной полости при глубоком
кариесе с целью местного обезболивания.
Раздражающее влияние на
пульпу имеют композиты, которые
применяются без достаточной изоляции,
при протравливании тканей зуба и
из-за отсутствия охлаждения при
препарировании
кариозных полостей
(рис. 7).
Рис. 7.
Некроз рога пульпы при пломбировании
кариозной полости композитом (Concise).
Микрофотограмма. Окраска гематоксилином
и эозином. Ун.: об. 9, ок. 10
Пульпит может развиться
при введении в пародонтальный карман
сильнодействующих лекарственных
веществ, оказывающих токсическое
влияние, проникая в пульпу через цемент
корня зуба или
одно из его верхушечных отверстий.
Температурное влияние.
Высокая температура
при препарировании зубов под коронку
или препарирование кариозной полости
при работе бора без перерывов и
периодического охлаждения способствует
развитию пульпита. При
температуре выше 50 °С ткань пульпы может
погибнуть вследствие ее коагуляции
Повышение температуры может быть также
следствием неправильного использования
некоторых полимеризующихся пломбировочных
материалов. К температурным
раздражителям можно отнести холодный
или горячий воздух,
которым пользуются для высушивания
кариозной полости. Наложение при
кариесе без прокладки больших
металлических пломб, которым
свойственна проводимость холодного и
горячего, может содействовать развитию
пульпита, особенно его хронической
формы.
Необратимые
изменения в структуре тканевых элементов
пульпы могут возникать при использовании
ультразвука высокой интенсивности.
К
числу этиологических факторов можно
отнести нарушения обмена веществ в
пульпе, что приводит к появлению дентиклей
и петрификатов. Медленно откладываясь
в ткани пульпы, эти образования могут
раздражать нервные окончания пульпы,
а также сдавливать сосуды, нарушая
микроциркуляцию пульпы и вызывая ее
отек.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Пульпит – воспалительный процесс, затрагивающий мягкие ткани с сосудисто-нервными образованиями, заполняющие полость зуба. Характеризуется приступообразной прогрессирующей болью, нередко распространяющейся на всю челюсть, отдающей в ухо и висок, усиливающейся по ночам. Требует срочного лечения у стоматолога, нередко – депульпирования зуба (удаления нерва). При своевременном лечении – исход благоприятный. В противном случае может вызывать развитие периодонтита, образование околокорневой кисты зуба.
Общие сведения
Пульпитом называют воспаление пульпы зуба, причиной которого является патогенная микрофлора – в основном стрептококки и стафилококки. Основным клиническим проявлением пульпита является сильный болевой синдром. Пациенты отмечают болезненность как в состоянии покоя, так от раздражителей, при воздействии температурных раздражителей боль усиливается. Характерным признаком пульпита является зубная боль, обостряющаяся в ночное время.
Причины развития пульпита
Нелеченный кариес или некачественно пломбированные кариозные полости являются входными воротами для патогенных микроорганизмов. Продукты их жизнедеятельности и становятся основной причиной пульпита. Большую часть пульпитов вызывает гемолитический и негемолитический стрептококк, поэтому при стрептококковой ангине и наличии нелеченного кариеса, может возникнуть осложнение в виде пульпита. Стафилококки, лактобациллы и другие микроорганизмы реже становятся причиной пульпита.
Воспалительный процесс начинается с уже инфицированного участка, который находится возле кариозной полости, далее микробы и токсины проникают в корневую пульпу. Другой причиной пульпитов являются травмы зуба, в основном это отломы частей коронки, сколы эмали и переломы зуба. Реже пульпиты возникают под воздействием агрессивных температурных и химических факторов.
Клинические проявления пульпитов
Общим симптомом для всех типов пульпитов является сильная болезненность, особенно при перемене температуры и непрерывная или прерывающаяся зубная боль в ночное время.
Острый очаговый пульпит характеризуется приступообразными болями, с четкой локализацией и длительными промежутками интермиссии. Приступы боли при остром очаговом пульпите в основном кратковременные, боль наступает от воздействия температурных раздражителей. Болезненность усиливается в ночное время, что является характерным симптомом для всех пульпитов. При обследовании обнаруживается глубокая кариозная полость, дно полости во время зондирования болезненно. Электровозбудимость пульпы понижена с той стороны, в области которой локализуется очаговый пульпит.
При остром диффузном пульпите приступы боли более продолжительные, светлые промежутки незначительны. Диффузный пульпит отличается от очагового более интенсивными болями в ночное время. Болезненность усиливается в лежачем положении, боли могут иррадиировать в различные участки, в зависимости от местонахождения больного зуба. При осмотре кариозная полость глубокая с болезненностью по всему дну во время зондирования. Ответная реакция на температурные раздражители при остром диффузном пульпите резко болезненна, но в некоторых случаях холод снижает боль. Перкуссия пораженного пульпитом зуба в основном безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижена во всех участках, в том числе и на дне кариозной полости. Именно данные электровозбудимости помогают точно установить тип острого пульпита.
Хронические пульпиты имеют менее выраженную симптоматику и стертую клиническую картину. Так при хроническом фиброзном пульпите приступы боли от различных раздражителей незначительны и непродолжительны. Во время опроса пациента выясняется, что зуб болел ранее, а симптоматика болей соответствовала острому пульпиту. При хроническом пульпите самопроизвольные боли случаются редко, в основном из-за нарушения оттока экссудата. Реакция на холод замедленна, иногда наблюдается болезненность при резкой смене температуры окружающей среды.
Зондирование дна кариозной полости подтверждает наличие сообщения между кариозной полостью и полостью зуба. Электровозбудимость зуба с хроническим фиброзным пульпитом снижена, а рентгенологический снимок подтверждает разрежение костной ткани у верхушки корня.
Хронический гангренозный пульпит клинически проявляется болями в зубе во время приема горячей пищи или при воздействии других температурных раздражителей. Пациенты с гангренозным пульпитом предъявляют жалобы на редкие самопроизвольные боли и на неприятный гнилостный запах изо рта. В анамнезе имеются жалобы на острые боли приступообразного характера с иррадиацией по ходу тройничного нерва. Во время осмотра зуба с хроническим гангренозным пульпитом обнаруживается, что кариозная полость широко сообщается с полостью зуба. Зондирование кариозной полости болезненно на всей глубине как коронковой, так и корневой пульпы. Глубина поражения определяется степенью распространенности гангренозного пульпита и, чем глубже поражения при гангренозном пульпите, тем ниже степень электровозбудимости пульпы. В половине случаях при гангренозном пульпите на рентгенологических снимках определяются деструктивные изменения околоверхушечной ткани, степень выраженности деструкций зависит от глубины пульпита.
При хроническом гипертрофическом пульпите субъективные ощущения практически отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на кровоточивость разросшейся ткани пульпы и на незначительные болевые ощущения во время приема пищи. В анамнезе имеются жалобы на острую приступообразную боль, которая характерна для очагового или диффузного пульпита. При осмотре пораженного гипертрофическим пульпитом зуба хорошо видно, что коронка зуба разрушена, а из кариозной полости выбухает гипертрофически измененная пульпа. Поверхностное зондирование почти безболезненно, при глубоком зондировании боль усиливается. Периапикальная щель на рентгенологическом снимке без изменений.
Во время обострений хронического пульпита возникают самопроизвольные приступообразные боли. Часто пациенты в период рецидива предъявляют жалобы на длительные интенсивные боли от различных внешних раздражителей. Боли иррадиируют по ходу тройничного нерва, в состоянии покоя боль обычно ноющего характера, которая при накусывании зубом-антагонистом усиливается. В анамнезе пациента присутствуют проявления острого и хронического пульпита. Во время осмотра становится видно, что кариозная полость и полость зуба составляют единое целое, полость открыта, а зондирование пульпы резко болезненно. При обострении хронического пульпита электровозбудимость пульпы снижена, а на рентгенограмме расширение периодонтальной щели хорошо заметно. Разрежение костной ткани в периапикальной зоне является характерным проявлением хронического рецидивирующего пульпита.
Нелеченный пульпит может привести к некрозу пульпы, распространению воспалительного процесса на околоверхушечные ткани и развитию периодонтита.
Диагностика пульпита
Пульпит диагностируют на основании субъективных жалоб и инструментального осмотра стоматолога. Во время инструментального осмотра выявляется кариозная полость с размягченным дентином, болезненная реакция пораженного зуба на изменение температуры. Перкуссия при пульпите почти всегда безболезненна. Резкая болезненность наблюдается в месте, где кариозная полость максимально контактирует с пульпой. Данные электровозбудимости (электроодонтодиагностика) и рентгенологические исследования позволяют уточнить характер и глубину пульпита.
Лечение пульпита
Цель лечения пульпита – восстановить функциональность зуба, поэтому основным методом терапии является консервативный или биологический. Он применяется, когда воспалительные явления при пульпите обратимы, при травматическом пульпите или при случайном вскрытии полости зуба. Технология лечения пульпита та же, что и при лечении кариозной болезни, но медикаментозной обработке и дезинфекции полости зуба уделяют больше внимания. Для обработки используют антибиотики, антисептики и протеолитические ферменты.
Основным этапом лечения пульпита является наложение лечебных противовоспалительных и регенерирующих паст на дно полости, полость закрывают на 5-6 дней и далее при отсутствии жалоб пломбируют. После проведенного лечения рекомендуется уделять больше внимания уходу за полостью рта и своевременно лечить кариес зубов.
Источник