Воспаление шва после операции молочной железы
Послеоперационная серома – это скопление серозной жидкости в зоне шва, обусловленное травматизацией мягких тканей. Является осложнением хирургических вмешательств. Рассасывается самостоятельно либо принимает хроническое течение. Проявляется припухл остью в области шва, чувством распирания, неприятными ощущениями и эффектом переливания жидкости при перемене положения тела. При крупных серомах наблюдаются нарушение общего состояния, субфебрилитет. Патология может осложняться инфицированием, формированием некроза. Лечение – пункции или дренирование с активной аспирацией на фоне медикаментозной терапии. В отдельных случаях требуются повторные операции.
Общие сведения
Послеоперационная серома (серома шва) – распространенное осложнение раннего послеоперационного периода. Чаще всего встречается в общей хирургии, маммологии, онкологии и пластической хирургии. По различным данным, частота образования клинически значимых сером после операций, сопровождающихся значительной отслойкой мягких тканей, колеблется от 0,8% до 80% и более. Осложнение может развиваться у пациентов любого возраста и пола, чаще встречается у женщин средней и старшей возрастной группы.
Послеоперационная серома
Причины
Серома является полиэтиологическим состоянием, рассматривается как осложнение обширных хирургических вмешательств. Некоторые специалисты придерживаются мнения, что скопление жидкости в проекции послеоперационной раны нельзя считать осложнением, поскольку оно представляет собой нормальный процесс заживления в фазе экссудации.
В подтверждение своей точки зрения ученые приводят данные ультразвуковых исследований, согласно которым послеоперационные серомы (в том числе – клинически незначимые) обнаруживаются у 100% пациентов. Основными провоцирующими факторами образования крупных сером, требующих проведения активных лечебных мероприятий, являются:
- значительная отслойка жировой клетчатки;
- большая раневая поверхность;
- грубые хирургические манипуляции с тканями (многочисленные разрезы, захват раздавливающим инструментом и пр.);
- чрезмерное использование коагуляции;
- большая толщина подкожной жировой клетчатки (более 5 см).
К числу предрасполагающих условий относят индивидуальные особенности организма, нарушения иммунитета, сахарный диабет и хронические соматические заболевания, негативно влияющие на процесс заживления раны. Чаще всего послеоперационные серомы образуются после абдоминопластики, герниопластики, маммопластики, мастэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии. При использовании имплантатов имеет значение раздражение окружающих тканей и развитие асептического воспаления вследствие контакта с эндопротезом.
Патогенез
Существуют различные точки зрения на патогенез сером. Согласно наиболее популярной, обширные разрезы, отслойка мягкотканных структур, раздавливание или прижигание тканей и другие факторы вызывают значительные повреждения мелких лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды тромбируются медленнее кровеносных, в результате лимфа долгое время изливается в ткани. На этапе экссудации жидкая часть крови выходит за пределы кровеносных сосудов, что увеличивает количество жидкости в тканях.
В полостях, возникших в области послеоперационной раны, скапливается соломенно-желтая жидкость, содержащая макрофаги, тучные клетки, лейкоциты и белковые фракции. В норме эта жидкость асептическая. При попадании микроорганизмов возможно нагноение с формированием абсцесса. Крупные скопления жидкости оказывают давление на окружающие ткани, нарушают кровоснабжение, вследствие чего могут образовываться участки некроза по краю швов.
Классификация
В клинической практике используют классификацию, в основе которой лежит необходимость и тактика лечения патологии. Согласно этой систематизации выделяют три группы послеоперационных сером:
- 1 группа. Асимптоматические образования, не требующие проведения лечебных мероприятий.
- 2 группа. Симптоматические серомы, для устранения которых достаточно пункций или активного дренирования.
- 3 группа. Симптоматические скопления жидкости, требующие проведения повторной операции.
Серома шва
Симптомы послеоперационной серомы
Маленькие образования не вызывают неприятных ощущений и нарушений общего состояния. Единственными признаками серомы являются припухлость и положительный симптом флюктуации в области послеоперационных швов. Иногда пациенты отмечают ощущение переливания жидкости во время изменения положения тела. Гиперемия кожи в зоне швов обычно отсутствует.
Больные с крупными серомами жалуются на неинтенсивную тянущую боль, чувство давления или распирания, которые усиливаются в положении стоя. В проекции швов выявляется валикообразная флюктуирующая припухлость. Длина припухлости обычно совпадает с длиной шва, ширина может варьироваться от 2-3 до 10 и более сантиметров. Возможны локальная гиперемия, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Осложнения
Наиболее серьезным осложнением является нагноение серомы. При большом количестве жидкости формируются крупные абсцессы. Возможно расплавление подлежащих тканей с развитием перитонита. У некоторых больных развивается сепсис. Некрозы при серомах, как правило, протекают более благоприятно, захватывают небольшие участки тканей в области швов. Хронические серомы ухудшают качество жизни, существенно увеличивают период нетрудоспособности после операций.
Диагностика
Обычно серомы развиваются в период стационарного послеоперационного лечения, поэтому диагноз выставляется лечащим врачом. Диагностика базируется на данных объективного осмотра, при необходимости назначаются дополнительные исследования. Программа обследования может включать:
- Физикальный осмотр. В пользу серомы свидетельствует наличие ограниченного выбухания тканей в сочетании с положительным симптомом флюктуации. При отсутствии инфицирования гиперемия не выявляется или незначительная, пальпация малоболезненна. При инфицировании кожа багрово-синюшная, ощупывание резко болезненно, определяется плотный отек окружающих тканей.
- УЗИ мягких тканей. Показано для подтверждения диагноза при сомнительном симптоме флюктуации, для уточнения размеров крупных сером на этапе подготовки к хирургическому вмешательству. Свидетельствует о наличии полости, заполненной жидкостью.
- Лабораторные анализы. Для изучения характера содержимого серомы проводят цитологическое исследование. При подозрении на инфицирование выполняют бакпосев жидкости для определения возбудителя, назначают общий анализ крови для оценки выраженности воспаления.
Тактика лечения зависит от размеров серомы, наличия признаков инфицирования
Лечение послеоперационной серомы
Лечение осуществляется в стационарных условиях. При крупных образованиях, отсутствии признаков рассасывания показана комплексная терапия, включающая в себя консервативные и оперативные мероприятия.
Консервативная терапия
Целью консервативного лечения является снижение вероятности инфицирования, устранение асептического воспаления, уменьшение количества жидкости. Применяются медикаменты следующих групп.
- Антибиотики. При отсутствии нагноения пациентам для профилактики назначают препараты широкого спектра действия внутримышечно. При появлении признаков инфицирования план антибиотикотерапии корректируют с учетом чувствительности возбудителя.
- НВПС. Нестероидные противовоспалительные средства уменьшают проявления воспаления и количество жидкости, выделяющейся в просвет полости послеоперационной серомы. Возможно внутримышечное введение или пероральный прием.
- Глюкокортикоиды. Гормональные препараты устраняют асептическое воспаление, блокируют образование жидкости. Медикаменты вводят в полость серомы после удаления жидкости.
Хирургическое лечение
Тактика хирургического лечения определяется размерами серомы, эффективностью лечебных мероприятий на предыдущих стадиях. При неосложненных серомах возможны следующие варианты:
- Пункции. Наиболее простой способ удаления жидкости. Выполняется 1 раз в несколько дней, для полного излечения обычно требуется 3-7 пункций.
- Активная аспирация. При неэффективности пункций, значительном объеме серомы в полость образования устанавливают дренаж с устройством для активной аспирации.
- Реконструктивные операции. Показаны при упорном хроническом течении сером, отсутствии результата после лечения более щадящими способами.
При нагноившихся серомах производится вскрытие, дренирование гнойной полости. При образовании участков некроза проводят перевязки до отторжения струпа и полного заживления раны. Все хирургические методы применяют на фоне консервативной терапии.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Небольшие серомы нередко рассасываются самостоятельно в течение 1-2 недель. Эффективность пункций при серомах на фоне плановых пластических и абдоминальных операций составляет около 90%. Реконструктивные вмешательства требуются редко. Процент нагноений незначительный, осложнение чаще развивается после экстренных операций, при наличии сопутствующей патологии, излишнем весе.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают тщательную оценку риска хирургических вмешательств, детальное предоперационное обследование, соблюдение техники проведения операций. Хирургам необходимо воздерживаться от слишком широких разрезов, грубых манипуляций с тканями, чрезмерного использования коагулятора.
Источник
После удаления фиброаденомы можно облегченно вздохнуть и жить без страха, рак молочной железы не обнаружен. Фиброаденома доброкачественна, но до её удаления даже самые современные диагностические методы не могут достоверно гарантировать отсутствие рака.
Что такое фиброаденома?
Фиброаденома – доброкачественная опухоль, развивающаяся на фоне неадекватной продукции половых гормонов, поэтому имеют её преимущественно молодые женщины. Пик заболеваемости приходится на время вступления в климактерический период – примерно 45 лет. Завершение менструаций приводит к инволюции железистой ткани, и доброкачественные процессы встречаются всё реже, а рак развивается много чаще.
Все гиперпластические процессы в органах женской репродуктивной системы контролируются соотношением эстрогенов и прогестерона, потому при гормональном дисбалансе у женщины нередко в том или ином наборе сосуществуют мастопатия, гиперплазия эндометрия, миома матки и доброкачественные опухоли груди.
На ощупь фиброаденома имеет четкие границы, ровную и гладкую поверхность, плотная. Она никогда не срастается с кожей, располагаясь внутри ткани железы, легко смещается и безболезненна. Размеры опухолевого узла вариабельны, как правило, в небольшой груди удаётся нащупать сантиметровый узелок.
Варианты фиброаденомы молочной железы:
- внутри протока – интраканакулярная, начавшая свой рост в стенке, постепенно сужает проток, вовлекая в себя рядом лежащие железистые дольки;
- около протока – периканакулярная растёт вокруг, «накручивая» слои подобно кольцам ствола дерева, просвет протока при этом не изменяется;
- смешанная – подавляющее большинство, практически восемь из десяти фиброаденом.
Разные варианты опухоли не различаются ни симптомами, ни течением, поэтому в практической медицине не имеют прикладного значения.
Доброкачественная опухоль не угрожает перерождением в рак, но рак молочной железы может развиваться, маскируясь под фиброаденому. Ранний рак и малого размера доброкачественный узел трудно различить даже на маммограмме, поэтому все новообразования в молочных железах обязательно подвергают тонкоигольной биопсии и удаляюn при сомнениях в доброкачественности микроскопической картины.
Лечение фиброаденомы
Лекарственного лечения доброкачественных новообразований не существует, использование гормональных препаратов помогает сбалансировать выработку половых гормонов, но не рассасывает сформировавшуюся фиброаденому молочной железы.
При абсолютной уверенности в доброкачественной природе, что способна доказать биопсия опухолевого узла, и небольших размерах возможно наблюдение с периодическим рентгенологическим контролем, но регулярное облучение не прибавит здоровья организму и вредит ткани молочных желез.
Подозрительна на карциному молочной железы и потому подлежит хирургическому удалению:
- быстрорастущая опухоль, увеличившаяся в размере за последние 3 месяца наблюдения;
- новообразование у женщины после 35 лет;
- опухоль у женщины из семьи, где отмечался рак молочной железы, яичников и толстой кишки.
Полученные при обследовании объективные доказательства высокой вероятности фиброаденомы, и в первую очередь биопсия, позволят хирургу выполнить более эстетичную операцию с минимальным разрезом ткани.
Операция называется секторальная резекция или лампэктомия, допустима местная анестезия без общего наркоза. Кожа разрезается над проекцией опухолевого узла, причём сегодня прибегают к полулунным, а не разрезу по радиусу. Радиальные разрезы малоэстетичны, дольше заживают и могут деформировать грудь. Наилучший косметический результат дают разрезы кожи по краю соска и по складке под грудью.
Из железистой ткани иссекается только опухоль, которую сразу же отправляют на срочное гистологическое исследование, чтобы не пропустить рак. Хирург старается не повреждать крупных протоков, чтобы не осложнять последующее грудное вскармливание. Целостность тканей железы восстанавливается внутренним швом, на кожу накладываются косметические внутрикожные швы.
Уход за швами после удаления фиброаденомы
Ведущая жалоба после операции – боль в груди на месте вмешательства, которая постепенно сойдёт на нет, но в первые сутки женщине потребуется обезболивание.
По завершении операции на железу накладывается повязка – марлевая наклейка. Перевязка, как правило, проводится ежедневно до полного зарастания раны и снятия швов. Швы снимут через неделю-полторы амбулаторно.
До полного снятия швов на грудь рана обрабатывается антисептическим раствором, нет необходимости в мазях и присыпках.
Швы снимут только при исключении расхождения краев раны, поэтому срок их удаления индивидуален – от 7 до 10 дней. После снятия шва повязка не нужна. Отрывать струп с раны нельзя, душ поможет отхождению корочек.
Через месяц после операции необходим осмотр врача и УЗИ молочной железы, следующее посещение маммолога – через полгода.
Для быстрейшего заживления послеоперационной раны и улучшения самочувствия рекомендвованы программы реабилитации с использованием физических факторов и современных аппаратов, специальных лекарственных средств. Пациентам проводится коррекция гормонального статуса для профилактики рецидива и других патологических состояний молочной железы.
Список литературы:
- Высоцкая И.В, Летягин В.П., Черенков В.Г. и соавт/ Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез// Опухоли женской репродуктивной системы, 2016, 3, Т.12
- Lakhani S.R., Ellis I.O., Schnitt S.J., et al. /WHO classification of tumours of the breast. IARC//World health organization classification of tumours; Lyon, France: WHO Press; 2012.
- Berg V.A., Blum D.D., Kormak D.B., et al./ Combined screening of ultrasound and mammography compared with only mammography of women with an increased risk of breast cancer// 2013 August, 14; 299 (18).
- McCavert M., Odonnel M.E., Aruri S., et al./ Ultrasound is a useful addition to mammography in the evaluation of breast tumors in all patients// International Journal of Clinical Practice; 2009 November; 63 (11).
- Hung V.K., Chan S.V.V, Suen D.T.K., et al. /Referral to the clinic for specialists mammologists// Surgical Journal; 2014, May; 70 (3).
Источник
Решение проблемы заживления ран после удаления молочной железы
Медленное заживление послеоперационных ран и швов является постоянной проблемой при лечении опухолей. Дело в том, что метаболизм (обмен веществ) при раке очень сильно ослаблен. В дополнение к этому для лечения опухоли применяются лекарственные средства, тормозящие или полностью подавляющие деление клеток. Так как опухоль груди примыкает непосредственно к месту операции, то эти процессы угнетения максимально выражены. В результате, заживление послеоперационной раны идёт медленно и в большинстве случаев затягивается на длительный срок. Шов воспаляется, нагнаивается, появляется сильный зуд и мучительная боль в ране. Обычные ранозаживляющие препараты в этом случае не помогают, т.к. они не могут противодействовать торможению деления клеток кожного покрова. Регенерационные процессы остаются угнетёнными. Совместно с учёными Российской академии наук и Института хирургии им. Вишневского (г.Москва) разработан Инновационный подход к лечению сложных ран, который реализован в оригинальном препарате «СТЕЛЛАНИН». Для создания препарата были привлечены одни из лучших специалистов страны и использованы новейшие достижения молекулярной биологии.
Стелланин особенно проявляет себя у лиц с угнетённым метаболизмом. Он способствует делению клеток кожного покрова в ране, активно стимулирует ранее УГНЕТЕННЫЕ процессы регенерации. Стелланин в 7,5 раз увеличивает число фибробластов в ране – основных клеток, участвующих в восстановлении повреждённого кожного покрова. Что особенно важно, Стелланин обладает не только мощным ранозаживляющим действием, но имеет и собственный противоопухолевый эффект. Исследования, проведённые в Российским онкологическом научном центре им.Блохина (г.Москва) показали, что “действие Стелланина происходит за счет активации митохондрий с последующей гибелью опухолевых клеток” (статья “Цитотоксическая активность препарата Стелланин на опухолевых клетках человека”, “Российский биотерапевтический журнал” №4 2013г.). Эффективность препарата была подтверждена ведущими учёными России: “Уже в первые сутки лечения ран мазью Стелланином-ПЭГ отмечается положительная динамика в процессе заживления, уменьшается воспаление… В ране появляются молодые клетки с высоким уровнем обменных процессов”. Из Отчета, утвержденного Директором Института хирургии им. А.В.Вишневского академиком РАМН В.Д.Федоровым. Результат применения мази Стелланин-ПЭГ при лечении незаживающей раны после радикальной мастэктомии (операции по удалению молочной железы) Григорян М.А., врач-хирург, городская поликлиника №16, г. Ростов-на-Дону Краткий обзор лечения:
Подробное описание курса лечения: Пациентка обратилась 21.10.2014 г. с жалобами на незаживающую рану правой половины грудной клетки. Ранее она находилась на стационарном лечении в «Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте» с 16 по 29 сентября 2014 г., где 18.09.2014 г. была выполнена радикальная мастэктомия (операция по удалению молочной железы ) с пластикой передней грудной стенки справа. Из выписки выяснено, что рана ушита резорбционным внутрикожным швом. На момент осмотра рана фактически даже не регенерировала вторичным натяжением, не говоря о послеоперационном первичном натяжении. Случай осложнялся тем, что в кратчайшие сроки пациентке надо было пройти первый курс лучевой терапии, который был назначен на 10.11.2014 г. На первом осмотре 21.10.14 г. предстояло определиться с тактикой максимально эффективного лечения в амбулаторных условиях, определить основную причину незаживления послеоперационной раны и регенерировать кожный дефект в области рубца в короткие сроки до начала лучевой терапии. Общее состояние пациентки было удовлетворительным, сахарным диабетом не страдала. Сами раны были расположены на правой половине грудной клетки в проекции рубца. Основная рана по задней подмышечной линии размерами 5х1х0,3см, две другие расположены между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями до 1х0,5х0,2 см. Вокруг раны присутствовали местные признаки воспаления, умеренная отёчность, гиперемия, болезненность при поверхностной пальпации. Отделяемое из раны было серозное. Грануляционная ткань очень вялая. На лицо признаки инфицированности раны. Была выбрана следующая тактика лечения: антибиотики широкого спектра действия курсом на 7 дней и ежедневные двукратные перевязки мазью Стеланнин-ПЭГ. Через 2 суток после начала лечения был виден заметный прогресс в лечении. Общеклинические анализы были в пределах нормы, данные которых подтверждали, что организм не сильно ослаблен после операции. И замедленная регенерация тканей идет на местном уровне. Здесь немаловажно знать о том, что мазь Стелланин активно стимулирует ранее угнетенные процессы регенерации, значительно повышает интенсивность деления клеток грануляционной ткани. Стелланин в 2,4 раза ускоряет прорастание капилляров, в 7,5 раз увеличивает число фибробластов в ране (фибробласты – основные клетки, участвующие в восстановлении повреждённого кожного покрова). Что сразу стало заметно при внешнем осмотре раны. Гиперемия кожных покровов, отечность мягких тканей вокруг незаживающей послеоперационной раны начала уменьшаться. Сами края раны начали незначительно, но заметно подтягиваться. Грануляционная ткань приобрела ярко-розовый цвет. Количество отделяемого из раны уменьшилось. Повязки практически не промокали отделяемым из раны. Пальпация окружающих рану мягких тканей стала практически безболезненной. Все объективные признаки свидетельствовали о правильной тактике лечения и эффективности применения препарата Стелланин-ПЭГ в фазе воспаления раны. Решено был продлить курс лечения Стелланин-ПЭГ до полного исчезновения признаков воспаления раны. На 7 сутки полностью исчезли признаки воспаления вокруг раны. Курс антибиотикотерапии решено не продолжать. Рана практически вдвое уменьшилась по площади. Грануляционная ткань развилась очень хорошо. Отделяемое из раны на момент осмотра из раны незначительное. Дальнейшие перевязки были продолжены мазью «Стелланин 3%» кратностью 1-2 раза в сутки. На 12 сутки с момента начала лечения рана представлена участком, эпителизирующимся под струпом размерами 2х0,3см без отделяемого, чего вполне было достаточно для начала лучевой терапии. Вывод: Препарат обладает отличным регенерирующим, антибактериальным, противовоспалительным и противоотечным действием. Публикация: Григорян М.А. Опыт применения мази “Стелланин-ПЭГ” в лечении незаживающей раны после радикальной мастэктомии // ж. МЕДИЦИНА. – 2018. – №4 (38) – С.20-21. смотреть публикацию >>> Эффекты препарата СТЕЛЛАНИН®:
1. Узнайте цену в аптеках Вашего города: С помощью этого сервиса также можно заказать доставку Стелланина как в крупные города, так и в удаленные населенные пункты России (к сервису подключено более 14000 аптек). Заказ и доставка бесплатны. Оплата самого препарата осуществляется в аптеке при получении товара. 2. Перечень аптек Вашего города, имеющих Стелланин в наличии КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТЕЛЛАНИНА подтверждена специалистами ведущих научных центров России: |
Источник