Воспаление слизистой носа и глотки у детей

Ринофарингит у детей – это сочетанное воспаление слизистой носа и глотки, которое в основном развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Заболевание проявляется заложенностью и слизистыми выделениями из носа, першением и болью в горле, повышением температуры и недомоганием. Для диагностики ринофарингита проводится физикальный осмотр, риноскопия и фарингоскопия, лабораторные методы (бакпосев мазка из глотки, серологические исследования). Лечение включает назальные средства (солевые растворы, масляные капли, деконгестанты), препараты для горла (жидкие составы для полосканий, антисептики, смягчающие леденцы).

Общие сведения

Ринофарингит у детей не является самостоятельной нозологической единицей. Это топический диагноз, который обозначает локализацию воспаления в дыхательной системе и встречается при различных, чаще инфекционных, заболеваниях. В структуре детской заболеваемости острые респираторные инфекции занимают первое место. В среднем ребенок дошкольного и младшего школьного возраста болеет ОРИ 3-5 раз в год. Патология актуальна в педиатрической практике, поскольку лечение не всегда дает 100% результат, существует высокая вероятность рецидивов и хронизации процесса.

Ринофарингит у детей

Причины

Подавляющее большинство случаев ринофарингита связано с респираторными вирусными инфекциями. В детском возрасте самыми частыми возбудителями ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа А и В. У детей до 2 лет тяжелые поражения дыхательной системы вызывают респираторно-синцитиальные вирусы и возбудитель парагриппа. Реже ринофарингит провоцируется бактериями, микоплазмами, хламидиями. В развитии болезни имеют значение следующие предрасполагающие факторы:

Сезонность. Ринофарингит чаще возникает в осенне-зимний период, когда респираторные вирусы наиболее активно распространяются и поражают население. Ситуация усугубляется типичным сезонным авитаминозом и недостатком ультрафиолетового излучения.
Скученность в детских коллективах. Поскольку респираторные инфекции имеют воздушно-капельный путь передачи, они быстро распространяются при тесном контакте. Наиболее подвержены ринофарингиту дошкольники и ученики младших классов, которые не соблюдают гигиенические и эпидемические нормы.
Климатические условия. Детский организм чувствителен к переохлаждению и перегреванию, снижающих его неспецифическую реактивность. Большую роль играет недостаточная влажность, из-за чего слизистые носоглотки пересыхают и становятся восприимчивыми к инфекциям.
Незрелость иммунитета. Поскольку у детей только формируется система неспецифической фагоцитарной защиты, патогенные возбудители намного быстрее проникают в слизистый слой и вызывают воспаление. Наиболее часто ринофарингит поражает больных с аллергологической «настроенностью».

Патогенез

Входными воротами для инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Инкубационный период составляет 1-4 дня. В течении ринофарингита выделяют 3 стадии, общие для всех воспалительных процессов в дыхательных органах. На первой стадии происходит внедрение возбудителей в слизистую оболочку и их размножение, в результате чего зараженные клетки погибают и отторгаются.

Второй этап характеризуется проникновением части патогенов в кровеносное русло, что сопровождается токсическими или токсико-аллергическими реакциями, поражением эндотелия микроциркуляторного русла, повышением проницаемости капилляров. На третьей стадии формируется типичный воспалительный процесс в носовой полости и глотке с топической клинической симптоматикой.

Симптомы ринофарингита у детей

В большинстве случаев первым признаком ринофарингита у ребенка служат першение и боль в горле. Глотка богата нервными рецепторами, поэтому внедрение и размножение патогенных возбудителей вызывает их раздражение, импульсы от которого направляются в головной мозг. Болезненность иррадиирует в ухо, нижнюю челюсть. Дискомфорт усиливается при глотании, поэтому ребенок отказывается от еды и питья. Характерен ночной кашель, обусловленный затеканием слизи из носоглотки.

Второй специфический симптом – заложенность носа. Нарушение свободного дыхания возникает раньше, чем насморк, поскольку носовые ходы у детей узкие и быстро отекают при воспалительном процессе. Спустя 1-2 дня начинается ринорея (слизистые выделения). Сначала они прозрачные и обильные, но при длительном течении заболевания становятся густыми, вязкими, мутными.

Ринофарингеальное воспаление сопровождается увеличением температуры тела от субфебрильных значений до 39-40°С. Ребенок может жаловаться на озноб или чувство жара, периоды бледности кожи сменяются патологической краснотой. Ухудшается общее состояние, наблюдается снижение аппетита, слабость и вялость. У младенцев ринофарингит протекает тяжелее, зачастую проявляется одышкой, цианозом кожи, беспокойством и нарушениями сна.

Осложнения

Если лечение ринофарингита не начато вовремя, существует высокий риск присоединения бактериальной инфекции. Болезнетворные микроорганизмы легко проникают через поврежденную слизистую, провоцируя у детей гнойное воспаление, фебрильную лихорадку и массивную интоксикацию организма. При сочетании высоко патогенных микробов и сниженного иммунитета возможна генерализация инфекции.

Распространение процесса на нижние дыхательные пути приводит к возникновению бронхита и пневмонии у детей. При недостаточной сопротивляемости организма и наличии сопутствующих болезней возможна хронизация с развитием вялотекущего воспаления и частыми обострениями. Это чревато сенсибилизацией организма, повышенной вероятностью атопических заболеваний и «аллергического марша».

Диагностика

Обычно диагноз ринофарингита устанавливается педиатром при опросе и физикальном обследовании ребенка. Врач обращает внимание на жалобы (насморк, боли в горле, покашливание), оценивает характер и количество отделяемого из полости носа, осматривает слизистую зева, миндалин и ротовой полости. Чтобы подтвердить диагноз и подобрать адекватное лечение, в расширенном диагностическом поиске используются:

Эндоскопия. Инструментальный осмотр глотки проводится врачом для оценки степени распространенности и тяжести патологического процесса, разграничения острого и хронического течения заболевания. Чтобы диагностировать ринофарингит, необходимы задняя риноскопия, орофарингоскопия. Процедура безопасна и безболезненна для ребенка.
Бактериальный посев мазка из зева. Если врач подозревает бактериальную этиологию воспаления у ребенка, отбирается материал для микробиологического исследования. При выявлении возбудителей, чтобы подобрать рациональное лечение, выполняется тест на антибиотикочувствительность.
Анализы крови. Особенно информативны показатели гемограммы (уровень лейкоцитов, СОЭ), которые свидетельствуют о воспалительном процессе и его тяжести, помогают дифференцировать микробную и вирусную этиологию патологии. При хроническом ринофарингите может потребоваться расширенная иммунограмма.
Серологические реакции. Для обнаружения типичных вирусных возбудителей ринофарингита производится реакция на антитела. Для исследования у ребенка берут слюну, отделяемое из глотки или носа, после чего делают РИФ, ИФА. Методы дают быстрый результат, поэтому их назначают для экспресс-диагностики заболевания.

Лечение ринофарингита у детей

При типичных неосложненных случаях ринофарингита лечение ограничивается местными средствами. В современной педиатрии врачи стараются назначать минимальное количество лекарств с невысокой частотой приема, что повышает приверженность ребенка и родителей к терапии. При ринофарингите применяют 2 группы средств: для введения в носовую полость и для воздействия на глотку.

Лечение острого ринита в сухой стадии включает масляные капли, которые устраняют раздражение слизистой и снимают заложенность. На начальном этапе целесообразны топические препараты с интерферонами и иммуномодуляторами, которые уничтожают вирусную инфекцию и предотвращают переход ринофарингита в осложненную форму. Обязательно закапываются солевые капли, а для старших детей – производится промывание носа растворами на основе морской воды.

В фазе жидких выделений из носа рекомендованы местные вяжущие средства, сосудосуживающие капли с минимальными концентрациями деконгестантов. В стадии разрешения, когда отделяемое становится вязким, показаны солевые растворы для разжижения слизи и размягчения корок, их беспрепятственного удаления. Для маленьких детей используют назальные аспираторы с одноразовыми насадками, обеспечивающие быстрое и безопасное очищение носа от выделений.

Лечение ринофарингита предполагает полоскание горла солевыми и антисептическими растворами, рассасывание леденцов для смягчения першения и боли, купирования кашлевых приступов. При осложнении болезни бактериальной инфекцией эффективны спреи и сосательные таблетки с противомикробными веществами. Если тяжелый гнойный ринофарингит сочетается со сниженным иммунитетом, целесообразны системные антибактериальные средства.

Прогноз и профилактика

У большинства детей кратковременное лечение заканчивается полным регрессом симптоматики и выздоровлением, поэтому прогноз благоприятный. Заболевание тяжелее протекает у грудничков и пациентов с ослабленным иммунитетом, длительный и вялотекущий ринофарингит считается прогностически неблагоприятным. Полное излечение в таком случае возможно при комплексной терапии и устранении факторов риска.

Специфическая профилактика болезни предполагает добровольную вакцинацию от гриппа, которую педиатры разрешают проводить с 6-месячного возраста. Прививка уменьшает риск гриппа у ребенка, снижает вероятность тяжелого течения и развития осложнений. От других респираторных вирусов вакцины не разработаны, поэтому полезны неспецифические меры: витаминизированная диета, рациональное закаливание, проветривание и увлажнение помещений.

Источник

Статьи

Опубликовано в журнале:

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; №3 (сентябрь-октябрь); 2019; стр. 22-26.

Е.П. Карпова1, д-р мед. наук, проф., К.Ю. Бурлакова 2

1Кафедра детской оториноларингологии РМАПО

2ДГКБ им З. А. Башляевой, Москва

Резюме: Ведущее место по распространенности в детском возрасте среди всех заболеваний верхних дыхательных путей занимают воспалительные заболевания органов лимфоглоточного кольца Вальдейра-Пирогова. Основное внимание при лечении хронических аденоидитов и хронических серозных средних отитов направлено на улучшение вентиляционной и дренажной функций барабанной полости, восстановление адекватного дренажа. В статье описано, что в лечении данной патологии акцент делается на активацию мукоцилиарного транспорта и изменение реологических свойств слизистого отделяемого (уменьшение вязкости густого секрета, а также активацию моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и слуховой трубы) при применении препарата Ринофлуимуцил®.

Ключевые слова: аденоидит, ОРВИ, муколитики, ацетилцистеин, дети, Ринофлуимуцил®

Summary: The leading place in childhood prevalence among all diseases of the upper respiratory tract is occupied by inflammatory diseases of the lympho-pharyngeal ring organs of Valdeira-Pirogov. The main direction in the treatment of chronic adenoiditis and chronic serous otitis is aimed at improving the ventilation and drainage of the tympanic cavity, restoring adequate drainage. The article describes that in the treatment of this pathology, the emphasis is on the activation of mucociliary transport and the change in the rheological properties of the mucous membrane (reducing the viscosity of the thick secretion, as well as the activation of the motility of the ciliated epithelium of the nasal cavity, paranasal sinuses, nasopharynx and auditory tube) when using Rinofluimucil®.

Keywords: adenoiditis, ARVI, mucolytics, acetylcysteine, children, Rinofluimucil®

Ведущее место по распространенности в детском возрасте среди всех заболеваний верхних дыхательных путей занимают воспалительные заболевания органов лимфоглоточного кольца Вальдейра-Пирогова.

Патология глоточной миндалины занимает лидирующее место в структуре ЛОР-патологии. Поиск в литературе проводили с помощью Medline и Elibrary. В метаанализ, направленный на изучение распространенности патологии глоточной миндалины у детей, которая составила 34,46%, включены всего 17 исследований и 5248 пациентов [1].

Хронический аденоидит – это хроническое полиэтиологическое заболевание с преобладающей симптоматикой постназального синдрома, в основе которого лежит нарушение физиологических иммунных процессов глоточной миндалины. Слизистая оболочка полости носа и носоглотки первой сталкивается с патогенными микроорганизмами, аллергенами, загрязняющими частицами. Транзиторная контаминация слизистой оболочки носоглотки микроорганизмами с анатомически ближайших структур наблюдается часто, но при физиологических условиях слизистая оболочка верхних дыхательных путей с помощью факторов защиты справляется с проникновением чужеродных агентов. Образование назофарингеального секрета является защитным механизмом. Продукт секреторной деятельности бокаловидных клеток эпителия и желез и есть назофарингеальный секрет. Реснички мерцательного эпителия верхних дыхательных путей обеспечивают постоянное движение секрета в направлении полости носа и рта и эвакуацию слизи, а также инородных частиц, микроорганизмов. Благодаря тому, что в состав слизи входят иммуноглобулины (А, М, G, Е), ферменты (лизоцим, лактоферрин), назофарингеальный секрет имеет бактерицидный эффект. При физиологически нормальных реологических свойствах слизистого секрета (вязкости, эластичности, адгезивности) обеспечивается оптимальная работа ресничек мерцательного эпителия. Проникновение чужеродного микроорганизма, его фиксация на поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки и репликация оказывают цитопатическое действие на слизистую оболочку полости носа и носоглотки, приводя к десквамации эпителия и повышению проницаемости сосудистой стенки, что вызывает отек слизистой оболочки. За счет уменьшения в секрете концентрации секреторного иммуноглобулина А (sIgA) снижаются бактерицидные свойства секрета. Это способствует увеличению адгезии транзиторных микроорганизмов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и создает благоприятные условия для их репликации.

Сравнение уменьшения жизнеспособности биопленок S. aureus, % КОЭ/мл

Также на функцию мерцательного эпителия влияют многие факторы. При воздействии вредных факторов окружающей среды и патогенных микроорганизмов происходит нарушение ультраструктуры клеток мерцательного эпителия, уменьшение количества ресничек и их потеря. Одновременно с цилиарной дискинезией происходит активация мукоцилиарного клиренса, гиперсекреция слизи, вырабатываемой клетками слизистой оболочки, в состав которой входят имуноглобулины и ферменты. Происходит частичное замещение реснитчатых клеток бокаловидными клеткам.

Таким образом, воспаление верхних дыхательных путей приводит к повреждению мерцательного эпителия и изменениям реологических свойств секрета, что сопровождается снижением мукоцилиарного клиренса.

При нарушении физиологических путей транспорта отделяемого слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа происходит скопление назофарингеального секрета непосредственно в носу, носоглотке, а также в устье слуховых труб, что ведет к развитию осложнений с развитием рецидивирующих или хронических заболеваний среднего уха [2]. Одной из таких патологий является экссудативный средний отит – заболевание среднего уха, сопровождающееся задержкой назофаренгиальной слизи в барабанной полости при обструктивной тубарной дисфункции (гипертрофия аденоидных вегетаций, трубных миндалин и др.) [3].

Основное направление при лечения хронических аденоидитов и хронических серозных средних отитов направлено на улучшение вентиляционной и дренажной функции барабанной полости, восстановление адекватного дренажа [4, 5]. Таким образом, особое внимание в лечении данной патологии уделяется активации мукоцилиарного транспорта и изменению реологических свойств слизистого отделяемого (уменьшение вязкости густого секрета, а также активация моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и слуховой трубы) [5]. Среди препаратов, воздействующих на мукоцилиарную клиренс, выделяют несколько групп. Препараты, разжижающие назофарингеальный секрет, – муколитики, которые уменьшают вязкость назофарингеального секрета и улучшают его эвакуацию. Секретомоторные препараты действуют путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышая эффективность мукоцилиарного транспорта. Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем изменения ее реологических свойств.

Одним из представителей муколитиков является ацетилцистеин, стимулирующий мукозные клетки, лизирующие фибрин. Следует отметить, что применение его возможно строго по инструкции, а при использовании более длительное время и в более высоких дозах, в отличие от рекомендуемых в инструкции, происходит выраженное разжижение гелевого слоя, что ведет к параличу мукоцилиарного транспорта, угнетается деятельность мерцательного эпителия, снижается продукция IgA секрета, что может предрасполагать к колонизации транзиторных микроорганизмов. Мукостаз способствует обострению хронических заболеваний верхних дыхательных путей и сохранению вялотекущего воспаления.

N-ацетилцистеин имеет прямой муколитический эффект за счет наличия в составе свободной сульфги-дрильной группы (SH). При контакте с биологическими жидкостями молекула отдает атом водорода, приобретая биполярный заряд, позволяющий ей быстро соединяться со свободными радикалами. Эта химическая реакция обеспечивает не только прямой муколитический, но и антиоксидантный и дезотоксический эффекты [6].

Ацетилцистеин – это синтезированная копия природной молекулы – аминокислоты цистеина, которая является предшественником глутатиона (антиоксиданта, что подтверждает высокую безопасность ацетилцистеина. Ввиду того, что чаще всего врачи назначают ацетилцистеин при ОРВИ, исследователи выяснили опосредованные свойства – способность ингибировать адгезию бактерий и вирусов на эпителии верхних дыхательных путей, снижая их колонизацию в слизистой оболочке [7]; а также способность разрушать биопленки бактерий и способствовать предотвращению их образования. Согласно литературным данным, ацетилцистеин способен уменьшать жизнеспособность пленок Staphylococcus aureus (через 5 и 48 ч) в сравнении с амброксолом и бромгексином выше в 6-7 раз, уменьшение синтеза матрикса бактерий у АЦ составляет 72%, тогда как у амброксола – 20% [8; 9] (рисунок). Более того, комбинация ацетилцистеина и антибиотика приводит к достоверному уменьшению длительности заболевания инфекциями верхних дыхательных путей на 3 дня [10].

Ринофлуимуцил® – это комплексный препарат, содержащий сразу 2 составляющих, действие которых дополняет друг друга: туаминогептан (вещество из класса аминов, обладающее свойствами симпатомиметика, сосудосуживающим эффектом) и ацетилцистеин.

Ринофлуимуцил® – это единственный муколитический препарат местного применения. Препарат вводят в носовую полость в виде аэрозоля с помощью специального распылителя. Детская дозировка: по 1 дозе (1 нажатие на клапан) в каждую ноздрю 3-4 раза в день. Курс лечения не должен превышать 7 дней.

Следует отметить, что требуется осторожность при назначении препарата детям до 2 лет, а также пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, стенокардией III-IV функционального класса, частой экстрасистолией.

Согласно обзору 6 исследований, в которые включены 497 больных с ОРИ в возрасте 2-13 лет, применение ацетилцистеина при лечении данной патологии способствует снижению частоты, интенсивности и продолжительности основных симптомов заболевания [11]. Интересно, что ацетилцистеин снижает избыточную продукцию Ig E, Ig G4, а также снижает индуцированную секрецию провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, TNF-a [11,12, 13].

В заключение хотелось бы отметить, что лекарственный препарат Ринофлуимуцил®, согласно обзору 20 исследований, в которые включены 1080 пациентов с ОРИ 2-13 лет, является абсолютно безопасным и имеет хорошую переносимость [11].

ЛИТЕРАТУРА

1. Pereira L., Monyror J. Prevalence of adenoid hypertrophy: A systematic review and -analysis // Sleep Med Rev. 2018. Apr; 38: 101-112.

2. Torretta S. et al. Role of Biofilms in children with chronic adenoiditis ans middle ear disease // J Clin Med. 2019. May; 13; 8 (5).

3. Карпова Е.П., Бурлакова К.Ю. Возможности лечения детей с хроническим аденоидитом и экссудативным средним отитом// Вестник оториноларингологии. 2018. № 83 (6). С. 40-43.

4. Карпова Е.П., Бурлакова К.Ю. Топические антимикробные препараты для лечения воспалительных заболеваний носоглотки в педиатрической практике // Медицинский совет. 2017. № 1. С. 133-135.

5. Симонова О.И. Муколитики в педиатрической практике: рациональный выбор, лечебные эффекты и особенности терапии // Вопр. совр. педиатрии. 2013. № 12 (4). С. 136-141.

6. Деньгин В.В. Перспективные направления клинического применения N-ацетилцистеина // Фарматека. 2008. № 4. С. 48-52.

7. Mata M. et al. N-acetyl-L-cysteine (NAC) inhibit mucin synthesis and pro-inflammatory tors in alveolar type II epithelial cells infected with influenza virus A and B and with respiratory syncytial virus (RSV) // Biochem Pharmacol. 2011. Sep 1; 82 (5): 548-55.

8. Macchi A. et al. Efficacy of N-acetylcisteine in combination with thiamphenicol in sequential (intramuscular/ aerosol) therapy of upper respiratory tract infections even if sustained by bacterial biofilms // J. Chemother. 2006; 18: 507-513.

9. Roveta A. et al. Comparison of the activity of N-acetylcytsteine, ambroxol, bromhexine and sobrerol on Staphylococcus aureus biofilms // GIMMOC. 2004; 8: 1-12.

10. Bellomo G., Giudice S. Controlled study on the efficacy of a combination «thiamphenicol-acetylcysteine» in oral administration in respiratory infections in pediatrics // Clin. Pediatrics. 1972; 54: 30-51.

11. Chalumeau M., Duijvestijn YCM, Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease (Review) // The Cochrane Library. 2013, Issue 5.

12. Geiler J. et al. N-acetyl-L-cysteine (NAC) inhibits virus replication and expression of pro-inflammatory molecules in A549 cells infected with highly pathogenic H5N1 influenza A virus. Biochem Pharmacol. 2010 Feb 1; 79(3): 413-20. doi: 10.1016/j. bcp.2009.08.025. Epub 2009 Sep 2

13. Calzetta L., Rogliani P, Facciolo F. et al. N-acetylcysteine protects human bronchi by modulating the release of neurokinin A in an ex vivo model of COPD exacerbation. Biomed Pharmacother. 2018 Jul; 103:1-8. Epub 2018 Apr 24 PMID: 29635121