Воспаление соединительной ткани легкие

Б.КОРНЕВ, Е.ПОПОВА, Е.КОГАН – ММА им. И.М. Сеченова – Врач 9 2000 стр.22-25

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) являются гетерогенной груп­пой заболеваний, характеризующихся им­мунным поражением различных органов и систем. Патология легких развивается с частотой от 15 до 50% в зависимости от формы заболевания и харак­теризуется вовлечением в процесс дыхательных путей, сосудов, альвеол, интерстиция, плевры.

Многосторонний сравнительный анализ пораже­ния легких при системных заболеваниях показал, что эти процессы во многом схожи: при СЗСТ наиболее часто формируется фиброзирующий альвеолит – по­ражение легочного интерстиция. Патогенез фибро­зирующего альвеолита при СЗСТ связан с иммунны­ми нарушениями, усилением свободнорадикальных реакций, процессов фиброгенеза. Важное значе­ние имеет повышение на территории легочного ин­терстиция функциональной активности клеток: альве­олярных макрофагов, фибробластов, лимфоцитов. Многочисленными исследованиями показано, что альвеолярные макрофаги имеют ведущее значение для развития межклеточных нарушений вследствие синтеза различных цитокинов (свободные радикалы, фактор некроза опухолей, факторы роста). Появля­ется все больше данных о роли фибробластов как регуляторов фиброгенеза посредством инсулинопо­добного фактора роста. Значительно расширены представления об апоптозе и диспластических из­менениях в легких при фиброзирующем альвеолите.

Ведущим клиническим проявлением поражения легких при СЗСТ является дыхательная недостаточ­ность, которая характеризуется развитием вентиля­ционных нарушений преимущественно рестриктив­ного, реже – смешанного или обструктивного типа (14% случаев). При физическом обследовании у больных выявляется одышка, в ряде случаев – цианоз, изменения пальцев (“барабанные палочки”) и ногтей (“часовые стекла”). При равной продолжительности заболевания легких тяжесть дыхательных нарушений больше выражена при системной склеродермии (ССД) и ревматоидном артрите (РА). Рентгенологиче­ски обнаруживаются усиление интерстициального легочного рисунка и буллезная его деформация, вследствие чего появляется картина сотового легко­го: чередование очагов склероза и эмфиземы, напо­минающее пчелиные соты или матовое стекло.

Наиболее информативный из неинвазивных мето­дов диагностики поражения легких при СЗСТ – ком­пьютерная томография (КТ). В последние годы раз­решающая способность КТ значительно повыси­лась благодаря использованию различных про­грамм анализа изображений. КТ используется для ранней диагностики поражения легких при СЗСТ, позволяет оценить активность воспаления и фибро­за. что важно для определения эффективности те­рапии. Клиническое значение КТ легких при фиб­розирующем альвеолите определяется высоким риском развития бронхоальвеолярного рака (по нашим данным, до 12% случаев).

По течению выделяют быстро прогрессирующий и медленно прогрессирующий варианты фибрози­рующего альвеолита. При быстро прогрессирую­щем варианте менее чем за год формируется “со­товое легкое”, что проявляется тяжелой дыхатель­ной недостаточностью, развитием легочного серд­ца. При медленно прогрессирующем течении ды­хательная недостаточность прогрессирует мед­ленно, изменения в легких незначительны и пред­ставлены усилением интерстициального легочного рисунка преимущественно в базальных отделах.

В большинстве случаев поражение органов дыха­ния проявляется в период развернутой клинической картины СЗСТ.

Приводим наблюдение.

Больная Ч., 40 лет. Болеет с 28 лет. Отмечалась одышка, кашель с мокротой, лихорадка. При исследовании устано­влено снижение функции внешнего дыхания со значитель­ным снижением вентиляционных показателей по смешан­ному типу, уменьшением скоростных показателей до 60% от должных; обнаружены диффузный пневмосклероз, пневмониеподобная инфильтрация (больше – в правой нижней до­ле). Проводилась дифференциальная диагностика со сте­роидным туберкулезом, пневмонией, опухолью. На основа­нии клинико-рентгенологического, лабораторного обсле­дования   получены данные в пользу фиб­розирующего альвео­лита, осложнившего­ся развитием бронхо­легочной инфекции. На фоне терапии ан­тибиотиками состоя­ние несколько улуч­шилось, но сохрани­лись обильное отде­ление мокроты, одыш­ка. Для уточнения ха­рактера поражения легких выполнена высокоразрешающая КТ выявившая признаки ме­жуточного воспаления (альвеолит, эмфизема, буллезная деформация). Учитывая состояние больной и высокий риск инфекции, биопсию легкого не проводили, На фоне лечения анти­биотиками отмечено разрешение пневмонии. Вместе с тем прогрессировала дыхательная недостаточность, нарастали одышка, цианоз, появились изменения пальцев и ногтей в виде “барабанных палочек” и “часовых стекол”.

Плевропульмональные изменения могут на много лет опережать системные про­явления – артралгии, поражение кожи, синдром Рейно.

Приводим наблюдение,

С., 35 лет. Считает себя больной с 35 лет, ко­гда появились боли в суставах, затруднение при глотании, похудание. При обследовании в НИИ ревматологии поставлен диагноз склеро­дермии с низкой степенью активности. С эф­фектом проводилось лечение преднизолоном, метипредом. Через год почувствовала одышку при физической нагрузке, появились сухой ка­шель, боли в грудной клетке, При рентгеноло­гическом исследовании выявлены изменения легочного интерстиция с участками гипервоз­душности легочной ткани. Поначалу в круг дифференциальной диагностики были включе­ны опухоль, стероидный туберкулез, пневмо­ния. На основании обследования эти заболе­вания были исключены. Высказано предположение о по­ражении легких в рамках системного заболевания. Для определения дальнейшей тактики ведения больная на­правлена в нашу клинику При обследовании обращали на себя внимание незначительная дыхательная недоста­точность по смешанному типу, своеобразие рентгенологи­ческой картины в виде сочетания фиброзирующего альве­олита и эмфиземы. Для определения характера пораже­ния легких проведена открытая биопсия легкого. При мор­фологическом исследовании биоптатов выявлен фибрози­рующий альвеолит, свойственный ССД (десквамативный вариант в сочетании с обструктивным бронхиолитом). От приема преднизолона больная отказалась; рекомендо­ван колхицин. Важное значение для диагностики пораже­ния легких и определения прогноза имела биопсия легко­го, выполненная трансторакально.

Помимо фиброзирующего альвеолита, при СЗСТ развивается легочная гипертензия, обусловленная редукцией сосудистого русла, шунтированием ле­гочного кровотока. Морфологические изменения со­судов малого круга кровообращения представлены васкулитом и легочными геморрагиями, выражен­ность которых зависит от тяжести иммунных наруше­ний. Показатели легочной гипертензии, как правило, снижаются на фоне иммуносупрессивной терапии. Повышение давления в системе малого круга крово­обращения при СЗСТ предусматривает назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермен­та (АПФ). Показано, что препараты данной группы ремоделируют стенку правого желудочка и, оказы­вая антигипертензивное действие, дают также анти-фиброгенный и иммуносупрессивный эффект.

Изучение цитологической картины бронхоаль­веолярной лаважной жидкости показывает пре­обладание лимфоцитов или смешанного – ней­трофильно-лимфоцитарного характера лаважа (см. рисунок). Помимо этого, в лаважной жидко­сти определяется высокая по сравнению с конт­рольными данными генерация альвеолярными макрофагами активных форм кислорода, фибро­нектина, фактора некроза опухолей, инсулинопо­добного фактора роста, В группе больных с высо­кими показателями функциональной активности альвеолярных макрофагов чаще отмечается бы­стро прогрессирующее течение болезни.

“Золотым стандартом” диагностики поражения легких при СЗСТ является открытая биопсия легко­го. Чаще биопсия проводится торакоскопическим методом. При морфологическом исследовании ус­танавливают стадию болезни, вариант течения, особенности легочных изменений, свойственных вариантам системного заболевания. Биопсия об­легчает разработку рациональных подходов к те­рапии, позволяет точнее определить прогноз.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Поражение легких при РА развивается чаще у больных мужского пола с высокой иммунологиче­ской активностью, тяжелыми деструктивными изме­нениями суставов, подкожными узелками. Пораже­ние легких возникает в 5-40% случаев.

Легочный фиброз при РА ухудшает прогноз забо­левания, увеличивая смертность. При РА преобла­дает медленно прогрессирующий фиброз, бы­строе прогрессирование поражения легких встре­чается редко. Особенностью поражений легких при РА является бронхиальная обструкция, обусло­вленная облитерирующим бронхиолитом – пора­жением мелких и средних бронхов (табл.1).

Таблица 1. Плевропульмональные поражения при СЗСТ

Примечание. Плюсом обозначена большая или меньшая встречаемость признака.

Клини­чески облитерирующий бронхиолит проявляется снижением пиковой объемной скорости на различ­ных уровнях бронхиального дерева. Появление об­структивных нарушений при РА определяет необхо­димость назначения таким больным холинолитиков, адреноблокаторов, ингаляторных стероидов.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Патогенез поражения легких при системной красной волчанке (СКВ) связан с образованием антител вследствие поликлональной активации В-клеток (антинуклеарный фактор, антитела к фос­фолипидам). Иммунный ответ может быть вызван эк­зогенными факторами, в частности вирусом гепати­та В. Важное значение имеет генетическая пред­расположенность, обусловленная HLA-DR- и DQ-локусами главного комплекса гистосовместимости и определяющая устойчивость к воздействию анти­гена, запускающего иммунокомплексные реакции.

Поражение легких при СКВ встречается часто и представлено патологией паренхимы, плевры, со­судов, дыхательных путей. Тяжесть легочной пато­логии. как правило, не зависит от длительности си­стемной болезни, иммунологической активности, выраженности изменений в коже и почках.

В 70% случаев при СКВ обнаруживаются альве­олярные геморрагии в сочетании с острым интер­стициальным пневмонитом (см. табл.1). При мор­фологическом исследовании биопсийного мате­риала в легких определяется утолщение межаль­веолярных перегородок с высокой активностью воспалительных и склеротических изменений. На­ряду с этим имеет место васкулит с преимущест­венным поражением мелких сосудов – капилля­рит. Такая особенность поражения сосудистого русла определяет своеобразие геморрагий при СКВ – массивные кровоизлияния встречаются редко (2% наблюдений), преобладают мелкие, в связи с чем диагностировать геморрагии очень сложно. Обычно у больных отсутствует кровохар­канье, и только значительное снижение гематок­рита за 12-24 ч вызывает подозрение на легочную кровопотерю.

Плеврит развивается при СКВ в 47-83% случаев. Плевральный выпот обычно небольшой по объему и характеризуется высоким содержанием белка, наличием лейкоцитов, LE-клеток, антинуклеарного фактора.

Легочная гипертензия не характерна для СКВ.

Частой находкой у больных СКВ является подъем половины купола диафрагмы, обусловленный пер­вичным поражением ее мышц. При этом иннерва­ция остается сохранной. В результате развиваются ателектаз и фиброз легкого на пораженной сторо­не – синдром “сморщенного легкого”. Отмечаются значительные дыхательные нарушения по рестрик­тивному типу

К типичным клинико-рентгенологическим, морфо­логическим проявлениям заболевания относятся ателектазы в легких. Предполагают, что в патогене­зе ателектаза, помимо дисфункции диафрагмы, имеет значение генетически обусловленное сни­жение эластических свойств легких. Обычно ате­лектазы осложняются развитием бронхолегочной инфекции,

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

В отличие от СКВ при ССД развивается быстро прогрессирующий легочный фиброз с формированием “сотового легкого” и выраженной легочной гипертензией, у части больных (17%) – с малигни­зацией.

ПОЛИДЕРМАТОМИОЗИТ

Особый интерес вызывает поражение легких в рамках полидерматомиозита – гетерогенной группы хронических воспалительных заболеваний с преи­мущественным поражением скелетной мускулату­ры. Поражение легких развивается при полидерма­томиозите в 45-50% наблюдений. Патогенез фибро­зирующего альвеолита, как и системных проявле­ний, при дерматомиозите (AM) обусловлен иммуно­логическими нарушениями, в частности антисинте­тазным синдромом – появлением антител к аминоа-цилсинтетазам – тPHK-Jo-антителам (табл. 2).

Таблица 2. Клинические проявления у больных с антисинтетазным синдромом (анти-Jo-1)

При морфологическом исследовании в легких выявля­ются облитерирующий бронхиолит, обычная ин­терстициальная пневмония, диффузное альвеоляр­ное повреждение с формированием гиалиновых мембран,

Помимо иммунных нарушений, важную роль в по­ражении легких при ССД и ДМ играет дисфункция дыхательных мышц. При этом развивается гиповен­тиляционная пневмония, течение которой осложня­ется аспирационным синдромом, так как у таких больных часто нарушено глотание. Возникновению пневмоний способствует и присоединение инфек­ции вследствие нарушения общего и местного им­мунитета и иммуносупрессивной терапии. В этио­логии пневмоний существенную роль играют ста­филококк, грамотрицательная флора,

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия СЗСТ в сочетании с фиброзирующим альвеолитом направлена на коррекцию иммуно­воспалительных и дыхательных нарушений; она предусматривает и обучение больных, их психо­логическую поддержку, Важно адекватное назна­чение препаратов в соответствии с особенностя­ми поражения легких. Хорошие результаты дают кортикостероиды (1 мг/кг) в сочетании с колхици­ном ( 0,5-1,5 мг), сеансами плазмафереза. При от­сутствии эффекта присоединяют цитостатики (ме­тотрексат, циклофосфан, азатиоприн; табл. 3).

Таблица 3. Лечение фиброзирующего альвеолита при СЗСТ

При появлении признаков бронхиальной обструкции рекомендуется также назначение холинолитиков, адреноблокаторов. Новые данные о механизмах патогенеза поражения легких при СЗСТ обосновы­вают необходимость использования, помимо глю­кокортикостероидов, антиоксидантов, цитокинов. Перспективно применение ингибиторов лимфоци­тов (циклоспорин А) для воздействия на синтез кол­лагена и процессы склероза.

Важное значение имеет профилактика легочных осложнений, вызванных иммуносупрессивной те­рапией (стероидный туберкулез, микоз, пневмо­ния), риск которых у данной категории больных вы­ше из-за присоединения гиповентиляционного син­дрома и аспирации. Необходимы своевременная диагностика, рациональная физиотерапия, назна­чение иммуномодуляторов, вакцинация.

Поражение легких в рамках системной болезни имеет более благоприятное течение, чем идиопа­тический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммана – Рича). Об этом свидетельствует более вы­сокая выживаемость у таких больных. Однако при быстром прогрессировании легочной патологии прогноз определяется возможностью проведения трансплантации легких.

Добавлено 12 января 2005.Версия для печати

comments powered by

Powered by Disqus