Воспаление тазовой брюшины называется

Пельвиоперитонит – локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.

Общие сведения

Пельвиоперитонит характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита. Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком, хламидиями, микоплазмой, вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями – в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.

Пельвиоперитонит

Классификация пельвиоперитонитов

Клиническая гинекология различает вторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза.

С учетом местной распространенности выделяют частичный пельвиоперитонит с ограниченным участком воспаления вблизи источника инфекции и диффузный, захватывающий париетальную и висцеральную брюшину малого таза.

По типу преобладающих изменений в малом тазу пельвиоперитониты подразделяются на адгезивные (слипчивые, протекающие с образованием спаек) и экссудативные (выпотные).

По характеру воспалительного экссудата пельвиоперитонит может быть серозно-фиброзным, геморрагическим или гнойным. Характер экссудата при пельвиоперитоните зависит от вида возбудителей или их ассоциаций. Стафилококковый пельвиоперитонит сопровождается серозно-гнойным или гнойным выпотом; при палочковой флоре экссудат серозно-гнойный со зловонным каловым запахом. При вирусных и хламидийных пельвиоперитонитах воспалительное отделяемое чаще серозное или серозно-гнойное; при гонорейной этиологии – гнойно-геморрагическое.

Причины пельвиоперитонита

Чаще развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением острого аднексита, серозного или гнойного сальпингита, гнойных тубовариальных образований (пиовара, пиосальпинкса), нагноившейся заматочной гематомы, генитального туберкулеза, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита, кишечной непроходимости и др.

Первичный пельвиоперитонит возникает при прямом проникновении микробных возбудителей в полость малого таза вследствие перфорации стенки матки при гинекологических операциях и манипуляциях (установке ВМС, хирургическом аборте, диагностическом выскабливании), метросальпингографии, гидро- и пертубации маточных труб, введении в полость матки с целью прерывания беременности химических веществ, повреждении свода влагалища в ходе акушерских операций и т. д. Пельвиоперитонит нередко манифестирует на фоне снижения общей резистентности, стрессов, менструации, переохлаждения.

Симптомы пельвиоперитонита

Развитие пельвиоперитонита острое: заболевание начинается с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления интенсивных болей внизу живота, периодических ознобов, тахикардии (до 100 и более уд. в мин.), тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота и слабее – в его верхней половине.

Несколько более стертая картина характеризует течение хламидийного пельвиоперитонита. В этом случае симптоматика нарастает постепенно, однако существует тенденция к раннему формированию спаек. В ходе диагностики пельвиоперитонит дифференцируют с перитонитом, параметритом, пиосальпинксом, аппендицитом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли яичника. Пациенткам с подозрением на пельвиоперитонит требуется срочная госпитализация в гинекологический стационар.

Диагностика пельвиоперитонита

Предположение о наличии пельвиоперитонита может быть высказано гинекологом на основании анамнеза больной. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. Исследование крови на СРБ дает резко положительную реакцию.

При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследование сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота отмечается выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху. УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография.

С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Лечение пельвиоперитонита

На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.

В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После стихания острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия: ультразвук, электрофорез, фонофорез, СВЧ, УВЧ, лазеротерапия, ЛФК, массаж.

Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.

При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. Объем хирургического пособия в этом случае определяется клинической ситуацией. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, гистерэктомия (полное удаление тела матки), пангистерэктомия (удаление матки с шейкой и придатками).

Прогноз и профилактика пельвиоперитонита

При грамотном и своевременном лечении пельвиоперитонита заболевание заканчивается полным выздоровлением. Наилучшие отдаленные результаты в лечении пельвиоперитонита достигаются при активной тактике – проведении пункций, лапароскопии, дренирования. В этом случае процент наступления последующих беременностей выше, чем при консервативном ведении. После перенесенного пельвиоперитонита пациентка может страдать бесплодием, невынашиванием беременности, развитием внематочной беременности, рецидивирующими воспалениями, синдромом тазовых болей.

Для исключения факторов, приводящих к развитию пельвиоперитонита, необходимо профилактическое обследование у гинеколога, своевременное лечение генитальных инфекций, использование барьерных способов контрацепции, своевременное извлечение ВМС, проведение превентивной противомикробной терапии после гинекологических операций, предупреждение осложнений, связанных с абортами, родами, проведением внутриматочных манипуляций.

Источник

16 Мая 2012 г.

Пельвиоперитонит – экстренное состояние в хирургической практике, являющееся тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости. Чаще всего пельвиоперитонит вызывается стафилококковой флорой, кишечной флорой – эшерихиями, энтерококками, стрептококковой, гонококковой инфекцией, смешанной инфекцией, другими аэробными и анаэробными бактериями.

Снижение иммунитета способствует развитию пельвиоперитонита. Пельвиоперитонит требует немедленного оказания хирургической помощи в кратчайшие сроки в связи с высокой вероятностью летального исхода.

Причины возникновения пельвиоперитонита

Инфицирование микробной флорой из нижних мочеполовых путей через матку и маточные трубы в брюшную полость (восходящая инфекция).
Переход воспалительного процесса с придатков на тазовую брюшину, что чаще случается при тубоовариальном гнойном поражении.
Инфицирование в ходе хирургических вмешательств на матке и придатках.
Криминальные аборты, перфорация стенок матки.
Разрыв капсулы опухоли яичника, некроз опухоли яичника, перекрут ножки опухоли (кисты).
Разрыв аппендикса.

Симптомы пельвиоперитонита

Повышение температуры до 30-39°С.
Учащение пульса (до 100 ударов в минуту и выше).
Озноб.
Сильные боли внизу живота.
Положительная реакция на симптом Щеткина-Блюмберга (боль в животе усиливается, если руку, которой производилась пальпация, резко убрать с передней брюшной стенки после надавливания).
Сухость языка.
Тошнота, рвота.
Усиление боли при мочеиспускании и дефекации.

Виды пельвиоперитонита

По распространенности инфекционного процесса различают частичный и диффузный пельвиоперитонит.

Частичный пельвиоперитонит характеризуется локализацией очага воспаления точно вокруг источника инфекции, при диффузном пельвиоперитоните воспалительный процесс захватывает всю брюшину (и стенки малого таза, и внутренние органы малого таза).

В зависимости от характера экссудата (гнойного отделяемого) различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитонит. При серозно-фибринозном пельвиоперитоните развивается спаечный процесс, наблюдается отечность, выделяется серозный (сывороточный) экссудат, гной скапливается в позадиматочном углублении.

При гнойном пельвиоперитоните гнойный экссудат локализуется в прямокишечноматочном углублении, образуется абсцесс Дугласова пространства – скопление гноя в клетчатке малого таза.

Диагностика пельвиоперитонита

Затрудненность и болезненность влагалищного и ректального исследования, инфильтрат в позадиматочном углублении, выпячивание заднего свода влагалища – ценные диагностические признаки.
УЗИ малого таза.
Пункция жидкости через задний свод влагалища.
Микроскопическое исследование полученного аспирата.

Лечение пельвиоперитонита

Лечение пельвиоперитонита осуществляется только в условиях специализированного стационара. В зависимости от состояния здоровья пациентки может быть проведена консервативная терапия или хирургическое лечение.

Как правило, при сравнительно легком течении пельвиоперитонита, начавшегося недавно, пациент получает индивидуальную антибактериальную терапию (в зависимости от данных микроскопического исследования). Рекомендации также включают соблюдение постельного режима, покой, холод на низ живота, инфузионно-детоксикационная терапия, витаминотерапия (в пище и внутривенно), сбалансированное легкоусвояемое питание и др.

При образовании абсцесса Дугласова пространства, а также при угрозе распространения воспалительного процесса на брюшину, при неэффективности консервативного лечения, при нарастании признаков развития пельвиоперитонита показано хирургическое лечение (кольпотомия, пункция), дальнейшая антибактериальная терапия, дренирование.

При своевременном оказании медицинской помощи прогноз при пельвиоперитоните благоприятный. Если Вы заметили у себя тревожные симптомы, которые могут свидетельствовать о развитии пельвиоперитонита, немедленно обращайтесь к врачу!

Симптомы пельвиоперитонита могу быть схожи с клинической картиной разлитого перитонита (в начале заболевания), острого аппендицита, нарушенной трубной беременности, перекрутом ножки кисты яичника и другими заболеваниями, каждое из которых требует немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи. Не специалисту «на глаз» очень трудно отличить одно заболевание от другого.

Гинекологи ГУТА КЛИНИК, используя самое передовое на сегодняшний день специализированное оборудование, богатый клинический опыт и отличные диагностические навыки, без труда поставят точный диагноз и назначат индивидуальное лечение. Обратившись вовремя к гинекологу, Вы сохраните не только свое здоровье, но и желаемое качество жизни.

Источник

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (pelvioperitonitis, лат. pelvis таз + перитонит) – воспаление брюшины малого таза.

Этиология и патогенез

Возбудителями Пельвиоперитонита могут быть стафилококки, стрептококки, гонококки, пневмококки и другие патогенные микроорганизмы. Наиболее часто Пельвиоперитонит вызывают условно-патогенные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла), резистентные к антибиотикам. Нередко при Пельвиоперитоните в экссудате выявляют смешанную микрофлору.

Пельвиоперитонит обычно возникает вторично. Возбудители инфекции проникают в область малого таза через маточные трубы (каналикулярный путь), лимфогенным или гематогенным путем, а также но соприкосновению и продолжению. Каналикулярный путь занесения возбудителей инфекции характерен для гонорейного П. Первичный очаг может располагаться в матке, маточных трубах, яичниках, реже в околоматочной клетчатке (параметрии). П. наблюдается также при гнойном аппендиците, сигмоидите, туберкулезе брюшины и ряде других патологических процессах. П. может возникнуть вследствие инфицирования ретроплацентарной гематомы или нагноения кисты яичника в случае разрыва ее стенок, а также при распаде опухолей органов малого таза. В таких случаях возможно как диффузное, так и ограниченное поражение брюшины малого таза с развитием периметрита, перисальпингита, периоофорита.

Развитию П. способствуют снижение иммунол, реактивности, компенсаторных и защитных реакций организма, экстра генитальные заболевания и эндокринные расстройства, патологические роды, особенно осложненные кровопотерей, оперативные вмешательства на органах малого таза, аборты, сопровождающиеся прободением матки.

Патологическая анатомия

Выделяют серозно-фибринозный и гнойный П. Острая стадия серозно-фибринозного П. характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией, отечностью брюшины, появлением вначале серозного экссудата, а затем серозно-фибринозного, повышением проницаемости сосудов, способствующим проникновению в ткани альбуминов, фибриногена и форменных элементов крови, прежде всего сегментоядерных лейкоцитов. В брюшине наступают выраженные дистрофические изменения. Переход воспалительной реакции в подострую и хроническую стадии характеризуется снижением расстройства микроциркуляции, экссудации и лейкодиапедеза, спаечным процессом (см. Спайки), к-рый ограничивает воспаление пределами малого таза. Образуются многочисленные спайки между париетальной брюшиной малого таза, маткой и ее придатками, а также большим сальником, петлями тонкой кишки, сигмовидной ободочной кишкой, мочевым пузырем. Между спайками иногда сохраняются полости, содержащие экссудат. Отложение большого количества фибрина и ограничение воспалительного процесса особенно характерно для гонорейного П.

При возникновении гнойного П. ограничение процесса происходит медленно, гнойный экссудат проникает в прямокишечно-маточнсз углубление брюшины, образуя так наз. дуглас-абсцесс (см.).

Чаще процесс завершается образованием небольших осумкованных абсцессов.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро, характеризуется высокой температурой тела (38-39° и выше), ухудшением общего состояния, сильными болями внизу живота, учащением пульса (соответственно повышению температуры тела), вздутием живота и напряжением передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина – Блюмберга (см. Щеткина – Блюмберга симптом).

Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, могут быть икота, тошнота и рвота, усиление болей при мочеиспускании и дефекации. Характерны ускорение РОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, изменения в содержании белков и электролитов в крови. При благоприятном течении заболевания спустя 1 – 2 дня или несколько позднее общее состояние улучшается, исчезают икота, тошнота, рвота, уменьшается метеоризм, тахикардия, снижается температура тела. При пальпации через брюшную стенку определяется верхняя граница воспалительного конгломерата, располагающегося в основном в малом тазу. При влагалищном исследовании в первые дни отмечаются только ригидность и болезненность задней части свода влагалища, в последующие дни позади матки обнаруживается экссудат, выпячивающий в виде купола заднюю часть свода влагалища. П. сопутствуют сальпингоофорит (см. Аднексит), эндометрит, метрит (см. Метроэндометрит), поэтому в малом тазу нередко выявляется воспалительный конгломерат, состоящий из соединенных спайками придатков и тела матки, прилегающих участков большого сальника и петель кишки. Небольшое количество экссудата может подвергаться резорбции или осумкованию, большой абсцесс может прорваться (в кишку, во влагалище).

Для хронической стадии Пельвиоперитонита характерны боли внизу живота, усиливающиеся при охлаждении, физическом напряжении, в связи с менструацией, нередко наблюдаются нарушения менструальной, генеративной и половой функций. В хрон, стадии экссудат резорбируется, спайки сохраняются длительное время. Остаточные явления П. характеризуются наличием рубцово-спаечных процессов в малом тазу, что ведет к смещению матки и придатков, ограничению их подвижности.

Возможно атипичное течение П. с нерезко выраженными клиническими симптомами, даже в начальной стадии.

Диагноз

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клин, картины. Распознавание возбудителя П. возможно при бактериологическом исследовании экссудата, полученного путем пункции заднего свода влагалища (см. Гинекологическое исследование). В острой стадии заболевания возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с диффузным перитонитом (см.) в связи с тем, что начало воспаления брюшины малого таза характеризуется перитонеальными симптомами. Однако они при П. выражены менее резко, чем при диффузном перитоните и сравнительно быстро стихают; одновременно появляются признаки отграничения воспалительного процесса. Дифференциальный диагноз проводят также с острым аппендицитом (см.), прервавшейся внематочной беременностью (см.), параметритом (см.).

Лечение

При остром П. в начале заболевания рекомендуется строгий постельный режим в положении с приподнятым головным концом постели. G самого начала заболевания применяют антибиотики широкого спектра действия, при установлении возбудителя с учетом чувствительности к ним возбудителя инфекции. При П., как правило, эффективны полусинтетические Пенициллины. Назначают болеутоляющие средства, парентеральное введение глюкозы, физиологического р-ра, белковых препаратов, лед на низ живота, при метеоризме применяют клизмы и газоотводную трубку. Рекомендуется легкоусвояемая пища и питье. В подострой стадии назначают УФ-облучение в эритемной дозе (при отсутствии абсцесса), микроволны дециметрового диапазона, переменное магнитное поле низкой частоты. При образовании абсцесса проводят его пункцию с последующей аспирацией гноя и введением в полость абсцесса антибиотика или проводят заднюю кольпотомию (см.).

Лечение хрон. П. и его остаточных явлений основано на тех же принципах, что и терапия хронических сальпингоофорита (см. Аднексит), эндометрита (см. Метроэндометрит) и других воспалительных заболеваний женских половых органов. Показана физиотерапия (ультразвук, индуктотермия, диадинамические токи, синусоидные модулированные токи, электрофорез лекарственных средств), аппликации леч. грязей, парафина, озокерита, нафталана, гидротерапевтические процедуры и др. Применяют гинекологический массаж, лечебную гимнастику, по показаниям назначают седативные и гормональные средства.

Прогноз и Профилактика

Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный. Если П. принимает хрон, характер, то в течение длительного времени сохраняются жалобы на боли внизу живота, периодическое ухудшение общего состояния и снижение трудоспособности.

Профилактика сводится к мероприятиям, предупреждающим воспалительные заболевания половых органов – необходимо предупреждение и своевременное лечение осложнений, возникающих в связи с родами, абортами и развивающихся в послеоперационном периоде.

Библиография: Бартельс А. В. Послеродовые инфекционные заболевания, М., 1973; Бодяжина В. И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978; Брауде И. Л., Малиновский М. С. и Серебров А. И. Неоперативная гинекология, с. 62, М., 1957; Голубев В. А. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний женских половых органов, Киев, 1975; Старовойтов И. М. Очерки гнойной хирургии в гинекологии и акушерстве, Минск, 1972; Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, hrsg. v. G. Doderlein u. K.-H. Wulf, Bd 8, S. 589, Miinchen, 1974; Schroder R. Lehrbuch der Gynakologie, S. 197, Lpz., 1959; Stoeckel W. Lehrbuch der Gynakologie, S. 732, Lpz., 1960.

В. И. Бодяжина.

Источник