Воспаление тройничного нерва гамма нож

Библиографическое описание:

Циркунова, А. Г. Гамма-нож в лечении невралгии тройничного нерва / А. Г. Циркунова, Е. А. Смекалова, И. А. Кураш. – Текст : непосредственный // Молодой ученый. – 2018. – № 45 (231). – С. 118-121. – URL: https://moluch.ru//231/53590/ (дата обращения: 22.04.2021).



Невралгия тройничного нерва (НТН) – это расстройство пятого черепного (тройничного) нерва, которое вызывает острую, эпизодическую боль в лице, которая может включать в себя губы, глаза, нос, кожу головы, лоб, верхнюю и нижнюю челюсть.

Менее распространенная форма расстройства под названием «Атипичная невралгия тройничного нерва» может вызывать менее интенсивную, постоянную, тупую жгучую или ноющую боль, иногда наподобие удара электрическим током. Обе формы расстройства чаще всего затрагивают одну сторону лица, но некоторые пациенты испытывают боль на обеих его сторонах. Начало симптомов встречается чаще всего у женщин старше 50 лет. [1]

Боль, возникающая в результате НТН, оказывает значительную нагрузку на пациентов. Во время тяжелых приступов, больные иногда не в состоянии говорить или не могут есть. Даже между приступами некоторые пациенты охвачены непреодолимым страхом, что боль внезапно вернется в любое время. [2]. Это создает серьезные проблемы в повседневной жизни и тем самым снижая её качество. Выраженность боли соотносима со снижением показателей ежедневного функционирования, качества жизни, самочувствия, сна, настроения и общего состояния здоровья [3]. НТН повлияла на трудоспособность у 34 % пациентов. Две трети пациентов сообщили о боли от умеренной до сильной в течение предыдущих 24 часов. Симптомы депрессии часто встречаются у пациентов, страдающих ТНТ. [4;5;6].

Недавно, радиохирургия гамма-ножа стала методом выбора для пациентов, которым медикаментозная терапия не принесла результатов в лечении НТН. Недавние достижения в области томографии и увеличение опыта ее использования, указали на важность операции с применением гамма-ножа в качестве варианта лечения, также благодаря его использованию, боль значительно облегчалась.

Точный механизм обезболивания неизвестен. Гамма-нож может притупить некоторые болевые волокна тройничного нерва. Как правило, устранение боли, после операции гамма-ножом, не является немедленным. Обычно это происходит в течение первого месяца после операции. [1]

В 1953 году Лекселл облучил тройничный нерв у 2 пациентов с успешным исходом, но не публиковал эти данные до 1971 года. [7] Прогресс действительно начался, когда в 1990-х годах хирурги научились точно нацеливаться на нерв с помощью стереотаксической магнитно-резонансной томографии (МРТ), также определять правильную дозу облучения, чтобы быстро устранить боль без потери чувствительности лица, и определять длину нерва, который подвергается излучению. [8]

Операция с гамма-ножом (GKS) стала более широко распространена с 2000 года. Эта операция менее технически сложна, менее зависима от оператора и менее инвазивна, чем чрескожные процедуры. Это один из новых методов лечения невралгии тройничного нерва с наименьшим количеством осложнений. Операция гамма-ножом, по-видимому, столь же эффективна (80 процентов пациентов), как и чрескожные процедуры, но, чтобы устранилась боль, необходимо время от нескольких недель до месяцев, которое может быть слишком длинным для некоторых пациентов, также стоит немного дороже. Эта процедура состоит из нескольких лучей (>200) высокоэнергетических фотонов, сконцентрированных с высокой точностью на мишени (т. е. на корне тройничного нерва), разрушающих определенные компоненты нерва. Из тех пациентов, которые лечатся, а именно, у 60 % боль устраняется сразу, и более 75 % пациентов имеют более 50 % устранения боли спустя 1,5 года. Устройство содержит стабильный источник излучения (60-Co), что освобождает данную технику от необходимости использования внешнего источника радиоактивности (например, циклотрона). [9;10]

Частота рецидивов боли низка для пациентов, которые изначально достигают полного обезболивания. Многоцентровое исследование с 50 пациентами показало «хорошее» и «отличное» облегчение боли у 88 пациентов (54 процента без боли и 34 процента со значительным облегчением) в течение двух лет. Полное устранение боли было обнаружено у 72 процентов пациентов, получавших 70 Гр или более.

При исследовании 220 пациентов, получавших лечение в Университете Питтсбурга со средней радиохирургической дозой 80 Гр, полное обезболивание было достигнуто у 64,9 % пациентов на 6 месяце, 70,3 % спустя 1 год, 75,4 % через 33 месяца. Спустя 5 лет только 55,8 % имели полное или частичное обезболивание. У пациентов с атипичной лицевой болью результаты были хуже. После радиохирургии у 10,2 % развились новые или увеличились имеющиеся парестезии или онемение лица [12]. У тех, кто испытывал рецидив невралгии тройничного нерва, повторная гамма-операция давала полное обезболивание только в 48 % случаев и, несмотря на снижение дозы до 50-60 Гр, несла повышенный риск возникновения новой чувствительной недостаточности. В группе из 54 пациентов, со средним сроком наблюдения 12 месяцев, результаты Неврологического института Бэрроу были менее благоприятными, и только 35 % достигли полного облегчения боли.

Шесть случаев резистентной кластерной головной боли (пять хронических и один эпизодический) лечили гамма-хирургией, направленной на зону входа в корень тройничного нерва. «Отличные» результаты были представлены в четырех случаях (без лекарств), «хороших» в одном и «честными» в другом, с последующим наблюдением от 8 до 14 месяцев.

В Университете Вирджинии было рассмотрено лечение 146 случаев невралгии тройничного нерва (TN) с помощью гамма-ножевой хирургии. В этом случае лучевая хирургия была выполнена один раз у 131 пациента, два раза у 14 пациентов и три раза у 1пациента. Типы невралгии тройничного нерва были следующими: 126 пациентов с типичным НТН; 3 с атипичным НТН; 4 с рассеянным склерозом, связанным с НТН; и 10 пациентов с НТН и с опухолью пещеристого синуса в анамнезе. [11] В каждом случае выбранная радиохирургическая мишень составляла от 2 до 4 мм перед входом тройничного нерва в варолиев мост. Максимальные дозы варьировали от 50 до 90 Гр. В среднем наблюдение составило 18 месяцев (от 2 до 96 месяцев). Среднее время обезболивания составило 24 дня (от 1 до 180 дней). Процент пациентов, у которых было обезболивание, через 1, 2 и 3 года после радиохирургии, составил 48 %, 46 % и 39 % соответственно. Процент пациентов, которые испытали некоторую степень улучшения их боли, составил 90 %, 77 % и 70 % на 1, 2 и 3 лет наблюдения, соответственно. У 11 пациентов (8 %), после радиохирургического вмешательства, развилось онемение лица.

Хотя стереотаксическая радиохирургия менее эффективна, чем микрососудистая декомпрессия, она остается рациональным вариантом лечения для тех пациентов, которые не желают или не могут подвергаться более инвазивным хирургическим методам, и предлагает низкий риск побочных эффектов.

Заключение

Радиохирургия гамма-ножей – это безопасный, эффективный и минимально инвазивный метод, который можно было бы рассматривать как терапию первой линии для ограниченной группы пациентов, для которых более инвазивный вид лечения непригоден. Кроме того, не существует исследования с едиными долгосрочными данными для всех пациентов. Растущее количество литературы показывает, что низкие частота встречаемости осложнений радиохирургии гамма-ножом, в сочетании с высокими показателями успеха и удовлетворенности пациентов, позволяют все чаще использовать его в качестве первичного вмешательства при невралгии тройничного нерва у соответствующих пациентов.

Литература:

1. University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia 22908 USA
2. Cheshire W. P. (2003) Trigeminal neuralgia feigns the terrorist. Cephalalgia 23: 230-230
3. Tolle T., Dukes E., Sadosky A. (2006) Patient burden of trigeminal neuralgia: results from a cross-sectional survey of health e impairment and treatment patterns in six European countries. Pain Pract 6: 153-160
4. Zakrzewska J. M. (2006) Insights: facts and stories behind trigeminal neuralgia. Gainesville, FL: Trigeminal Neuralgia Association
5. Zakrzewska J. M., Jassim S., Bulman J. S. (1999) A prospective, longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion. Pain79: 51-58
6. Marbach J. J., Lund P. (1981) Depression, anhedonia and anxiety in temporomandibular joint and other facial pain syndromes. Pain 11: 73-84
7. Leksell L. Stereotactic radiosurgery in trigeminal neuralgia. Acta Chem Scand. 1971. 37:311-314.
8. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia: a multi-institutional study using the gamma unit. J Neurosurg. 1996 Jun. 84(6):940-5.
9. Kondziolka D, Perez B, Flickinger JC, et al. Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: results and expectations. Arch Neurol. 1998 Dec. 55(12):1524-9.
10. Deinsberger R, Tidstrand J. Linac radiosurgery as a in neurosurgery. Neurosurg Rev. 2005 Apr. 28(2):79-88; ion 89-90, 91.
11. Lars Leksell Center for Gamma Surgery, Department of Neurological Surgery, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia
12. Departments of Neurological Surgery and Radiation Oncology, University of Pittsburgh, and the Center for Image-Guided Neurosurgery, Pittsburgh, Pennsylvania

Основные термины (генерируются автоматически): тройничный нерв, пациент, боль, процент пациентов, полное обезболивание, GKS, месяц, онемение лица, операция гамма-ножом, устранение боли.

Источник

Тригеминальная невралгия – заболевание характеризующиеся приступами сильной боли, длительностью от нескольких секунд до двух минут и распространяющееся по меньшей мере в зоне иннервации одной ветви тройничного нерва, чаще всего 2-ой или 3-ей. Боль в лице чаще всего односторонняя. Ежегодная заболеваемость тригеминальной невралгией составляет от 4 до 5 случаев на 100 000 человек. Чаще тригеминальная невралгия встречается у женщин и в пожилом возрасте (старше 60 лет). Большинство случаев тригеминальной невралгии вызваны наличием т.н. нейроваскулярного конфликта – компрессией корешка тройничного нерва прилежащим артериальным сосудом, чаще всего петлёй верхней мозжечковой артерии, но не редки случаи компрессии патологически извитыми венами задней черепной ямки, а также объемными образованиями мосто-мозжечкового угла – опухолями или сосудистыми аневризмами. К нарушению целостности миелиновых волокон корешка и по ходу волокон в стволе мозга, также могут приводить инфекции (например, герпес) или демиелинизирующие процессы (например, рассеянный склероз)

Какие патологические изменения в корешке нерва способствуют развитию невралгии?

Патологические изменения в тканях включали:

• аксонопатия и утрата аксонов,
• демиелинизация,
• миелиновые аномалии (дисмиелинизация), остаточный миелиновый мусор (продукты распада миелина) ,
• наличие избыточного коллагена, включая конденсированные массы коллагена.

Патологические изменения нервных волокон имеют четкую корреляцию со степенью компрессии тройничного нерва.

(А), (B) и (C). Бар: 10 мкм. Нерв содержит значительно меньше крупных миелинизированных, чем мелких миелиновых волокон. Макрофаг в C (стрелка) указывает на разложение аксонов и фагоцитоз.

(D, E) и (F). Бар: 10 мкм. Отмечаются продукты распада миелина в клетках Шванна (стрелки), что указывает на деградацию миелина в D и E. Звездочки в F и D указывают на неповрежденные немиелинизированные волокна.

Основные патофизиологические механизмы тригеминальной невралгии:

• эктопический импульс,
• спонтанный и триггер- ассоциированный импульс,
• перекрёстное возбуждение соседних афферентов.

Для лучшего понимания механизма приступа невралгии представьте себе, что корешок тройничного нерва – это многожильный телефонный кабель, состоящий из множества мелких волокон-“проводков”, имеющих собственную миелиновую оболочку-“оплётку”. В норме, проведение чувствительных импульсов от кожи лица, слизистой глаза, полости носа и рта по таким волокнам идет до ядер тройничного нерва в стволе мозга, откуда по восходящим путям доходит до коры головного мозга, анализирующей эти импульсы и формирующей наше восприятие. В случае, если в результате тех или иных причин, чаще в результате длительного сдавливания корешка, целостность миелиновых оболочек нервных волокон нарушается, происходит “короткое замыкание” как при нарушении оплетки кабели, с многократным усилением обычного чувствительного импульса, при котором человек ощущает резкую боль по типу “удара током”.

Основные клинические проявления:

Классическая клиническая картина тригеминальной невралгии:

• приступ острой боли, по типу “удара током”, продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 минут. При этом больные как бы замирают, со страдальческой гримасой. Некоторые больные стараются сильно сжать рукой болезненный участок лица (т.н. «жест – антагонист»). Частота приступов может быть самой различной в зависимости от давности заболевания и эффективности лечения, вплоть до нескольких десятков раз в сутки, приводя к психическому и физическому истощению больного
• наличие “триггерных” (от англ. trigger – вызывать) зон на лице и в полости рта и носа, прикосновение к которым приводит к развитию приступа. Приступ болей может провоцироваться разговором, смехом, жеванием, бритьем, умыванием, чисткй зубов и др. В тяжелых случаях из-за болей пациенты не могут есть, пить и говорить, чтобы не провоцировать приступ.
• наличие короткого постприступного рефрактерного периода, особенность которого заключается в том, что сразу после окончания приступа прикосновение к триггерной зоне не вызывает болевых ощущений. Происходит это вследствие перевозбуждения нервных клеток, отвечающих за анализ чувствительных импульсов, с развитием в них запредельного торможения
• эффективность монотерапии Карбамазепином в дебюте заболевания. Эффективность антиэпилептической терапии связана с тем, что при данной патологии формирование очага болевого восприятия в коре мозга аналогично формированию очагов эпиактивности при других заболеваниях. К сожалению, довольно часто лечебный эффект Карбамазепина быстро себя исчерпывает.

Основные методы лечения:

Лекарственная терапия. Препаратом первого выбора является Карбамазепин (Финлепсин), который высокоэффективен, но может вызывать побочные реакции: сонливость, головокружение, атаксию, двоение в глазах, при длительном приеме – изменения со стороны крови, печени и другие. Терапевтическая доза подбирается индивидуально, но обычно не превышает 1600 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта (полное прекращение болевых приступов), возможно постепенное снижение дозы до минимальной, при которой эффект сохраняется и эту дозировку принимают длительное время. При неэффективности Карбамазепина возможно также применение Габапентина, Клоназепама и препаратов вальпроевой кислоты.

Хирургическое лечение. Основным хирургическим методом является т.н. операция микроваскулярной декомпресии, в течение которой хирург путем прямого доступа к мосто-мозжечковому углу в задней черепной ямке устанавливает между корешком тройничного нерва и сдавливающим его сосудом специальную биологически инертную (не вызывающую спаечного процесса) прокладку, типа ваты, из тефлона. Устранение конфликта с высокой вероятностью приводит к значительному ослаблению или полному регрессу болевых приступов. Впервые данная операция описана американским нейрохирургом P. Janetta и получила его имя – операция Джанетта. Рецидивы болей после таких операций встречаются примерно в 10-15% случаев. основной причиной является либо смещение тефлонового импланта, либо развитие локального спаечного процесса, особенно если вместо тефлона используются другие материалы, в т.ч. аутоматериалы (например, кусочек мышечной ткани самого пациента). Другим хирургическим методом лечения является чрескожная радиочастотная тригеминальная ризотомия – операция, которая заключается в частичном разрушении корешка тройничного нерва путем подведения к нему через прокол кожи лица и анатомические отверстия в основании черепа, специальной иглы, кончик которой разогревается ультразвуком до высокой температуры. Такое воздействие на корешок приводит к появлению на лице зоны онемения и уменьшению болевых приступов. Операция проводится под местным обезболиванием и интраоперационным рентген-контролем. Следует отметить, что при данном методе лечения практически у всех больных боли возобновляются, в среднем через 5 лет после вмешательства

Стереотаксическая радиохирургия. Основным аппаратом, используемым для проведения данного лечения, является Гамма-нож. Связано это с минимальной погрешностью (0.1-0.2 мм) облучения, которую он обеспечивает. Данная методика отлично зарекомендовала себя у пациентов имеющих противопоказания к операции Джанетта ввиду наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, нередких в пожилом и старческом возрасте, а также в случае рецидива невралгии после ранее проведенной операции. Хороший ответ (уменьшение боли на 50-90%, но остается необходимость поддерживающей лекарственной терапии) и отличный ответ (полное отсутствие боли без приёма лекарств) отмечаются у 77% пациентов. Рецидив болей отмечается только у 10% при наблюдении в течение 3-5 лет после лечения.

Возможны ли побочные эффекты после радиохирургии?

Примерно в 10% случаев возможно развитие легкого или умеренного онемения в соответствующей половине лица, однако полной анестезии практически не бывает. Крайне редко встречается усиление болевых приступов нерва в первые несколько часов после радиохирургии, купируемое назначением стероидных гормонов. Тошноты или головной боль после стереотаксической радиохирургии не бывает.

Возможно ли повторное проведение радиохирургии, при рецидиве невралгии?

Да, возможно. В этом случае, вероятность частичного или полного ответа, практически не отличается от первичной радиохирургии. При повторной радиохирургии увеличивается вероятность онемения лица, роговицы глаза, полости носа и рта.

Учитывается ли желание пациента при выборе радиохирургии в лечении невралгии?

Безусловно, если пациент полностью информирован о причине своей болезни и методах лечения, полностью отдает себе отчет в преимуществах и недостатках каждого метода, их предполагаемой эффективности и побочных реакциях, то он имеет полное право сделать свой выбор в пользу стереотаксической радиохирургии на аппарате Гамма-нож

Источник