Воспаление в тазовой полости
Общая информация
Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) ― это инфекция верхних отделов женских половых органов (матки, фаллопиевых труб и яичников).
- Обычно ВЗОМТ передается во время полового акта с инфицированным партнером.
- Как правило, у женщин наблюдается боль в нижней части живота, вагинальные выделения и нерегулярные вагинальные кровотечения.
- Диагноз ставится на основании симптомов, анализа выделений из шейки матки и влагалища и иногда при помощи ультразвукового исследования.
- Половые сношения только с одним партнером и использование презервативов снижает риск инфицирования.
- Антибиотики могут устранить инфекцию.
Воспалительное заболевание органов малого таза может быть вызвано инфекцией:
- слизистой оболочки матки (эндометрит);
- фаллопиевых труб (сальпингит);
- и то, и другое.
В случае тяжелой инфекции она может:
- распространяться на яичники (оофорит);
- приводить к накоплению гноя в фаллопиевых трубах (тубоовариальный абсцесс).
ВЗОМТ является наиболее распространенной предотвратимой причиной бесплодия. Бесплодие встречается примерно у одной из пяти женщин с ВЗОМТ.
Приблизительно у одной трети женщин, имевших ВЗОМТ, инфекция рецидивирует.
ВЗОМТ обычно возникают у сексуально активных женщин. Болезни редко возникают у девочек до первой менструации (менархе) или женщин во время беременности или после наступления менопаузы. Риск возрастает для следующих категорий женщин:
- сексуально активные и моложе 35 лет;
- те, чей партнер не использует презерватив;
- те, у кого много половых партнеров или новый половой партнер;
- те, кто заражен инфекциями, передающимися половым путем, или у женщин с бактериальным вагинозом;
- те, у кого были воспалительные заболевания органов малого таза в прошлом;
- те, у кого низкий социально-экономический статус (у кого обычно меньший доступ к медицинскому обслуживанию).
Причины и факторы риска
Воспалительные заболевания органов малого таза обычно вызываются бактериями из влагалища. Чаще всего бактерии передаются во время полового акта с партнером, который заражен инфекциями, передаваемыми половым путем. Наиболее распространенными бактериями, передаваемыми половым путем, являются:
- neisseria gonorrhoeae, которая вызывает гонорею;
- chlamydia trachomatis, которая вызывает хламидийную инфекцию;
- mycoplasma genitalium.
Как правило, эти бактерии распространяются из влагалища на шейку матки (нижняя часть матки, которая открывается во влагалище), где вызывают инфекцию (цервицит). Эти инфекции могут оставаться в шейке матки или распространиться вверх от шейки матки, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза.
ВЗОМТ также часто встречается у женщин, у которых наблюдается бактериальный вагиноз. Бактерии, которые вызывают бактериальный вагиноз, обычно живут во влагалище. Они вызывают симптомы и распространяются на другие органы, только если они увеличиваются в количестве (разрастаются). Неизвестно, передается ли бактериальный вагиноз половым путем.
Реже женщины заражаются во время вагинальных родов, аборта или медицинской процедуры, например, расширения и выскабливания (Р и В) или гинекологического хирургического вмешательства, когда бактерии попадают во влагалище, или когда бактерии, которые обычно находятся во влагалище, попадают в матку.
Спринцевание увеличивает риск развития инфекции.
Симптомы ВЗОМТ
Симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза обычно возникают в конце менструации или в течение нескольких дней после ее окончания. У многих женщин первым симптомом является боль от легкой до умеренной степени (часто ноющая) в нижней части живота, которая может быть более сильной с одной стороны. Другие симптомы включают нерегулярные вагинальные кровотечения и выделения из влагалища, иногда с неприятным запахом.
По мере распространения инфекции боль в нижней части живота становится все более сильной и может сопровождаться не очень высокой температурой (обычно ниже 38,9 °C), а также тошнотой или рвотой. Позже температура может повыситься, а выделения часто становятся желто-зеленого цвета и похожими на гной. Иногда женщины испытывают боль во время полового акта или мочеиспускания.
Инфекция может быть тяжелой, но вызывать легкие симптомы или проходить бессимптомно. Симптомы, связанные с гонореей, обычно более серьезны по сравнению с симптомами, вызванными хламидийной инфекцией или инфекцией Mycoplasma genitalium, которые могут не вызывать выделений или других заметных симптомов.
Осложнения
ВЗОМТ может стать причиной других проблем, включая следующие:
- непроходимость фаллопиевых труб;
- перитонит (серьезная инфекция органов брюшной полости);
- синдром Фитца-Хью-Кертиса (серьезная инфекция тканей в области печени);
- абсцесс;
- спайки (полоски рубцово-измененной ткани);
- беременность в фаллопиевой трубе (трубная беременность)
Иногда зараженные фаллопиевы трубы закупориваются. Закупоренные трубы могут набухать ввиду задержки в них жидкости. Женщина может чувствовать давление или страдать от хронической боли в нижней части живота.
Перитонит развивается в том случае, если инфекция распространяется на оболочку, которая выстилает брюшную полость и покрывает органы брюшной полости. Перитонит может вызвать внезапную или постепенно нарастающую боль во всей брюшной полости.
Синдром Фитца-Хью-Кертиса развивается в том случае, если инфекция маточных труб вызвана гонореей или хламидийной инфекцией и распространяется на ткани в области печени. Такая инфекция может вызывать боль в верхней правой части живота. Боль схожа с болью при расстройстве желчного пузыря или желчных камнях.
Абсцесс формируется в фаллопиевых трубах или яичниках приблизительно у 15% женщин, у которых инфицированы фаллопиевы трубы, особенно если инфекция присутствует долгое время. Абсцесс иногда разрывается, и гной выливается в полость малого таза (вызывая перитонит). Разрыв вызывает сильную боль в нижней части живота, вскоре после этого начинается тошнота, рвота и резкое снижение артериального давления (шок). Инфекция может попасть в кровоток (такое состояние называется сепсисом) и может привести к летальному исходу. Это экстренное медицинское состояние.
Спайки — это аномальные тяжи рубцовой ткани. Они могут развиваться в том случае, когда ВЗОМТ приводит к образованию гнойных выделений. Эти выделения раздражают ткани и вызывают образование тяжей рубцовой ткани в репродуктивных органах или между органами брюшной полости. Это может привести к бесплодию и хронической боли в области малого таза. Чем дольше и тяжелее воспаление и чем чаще оно повторяется, тем выше риск бесплодия и других осложнений. Риск увеличивается каждый раз, когда у женщины развивается инфекция.
Трубная беременность (разновидность внематочной беременности) в 6–10 раз чаще встречается у женщин, перенесших ВЗОМТ. При трубной беременности плод растет в фаллопиевой трубе, а не в матке. Этот тип беременности угрожает жизни женщины, а плод не сможет выжить.
Диагностика ВЗОМТ
Диагностика включает следующее:
- врачебный осмотр;
- анализ образца, взятого из шейки матки;
- тест на беременность;
- иногда ультразвуковое исследование или лапароскопия.
Врачи подозревают ВЗОМТ, если у женщины наблюдается боль в нижней части живота или при наличии необъяснимых выделений из влагалища, особенно у женщин детородного возраста. Проводится физикальное обследование, включая обследование органов малого таза. Боль во время обследования органов малого таза подтверждает диагноз.
Обычно из шейки матки с помощью тампона берется образец и исследуется на предмет наличия у женщины гонореи или хламидийной инфекции. Даже если этими тестами не выявляется ни гонорея ни хламидийная инфекция, у женщины все еще может быть ВЗОМТ.
Чтобы выяснить, может ли у женщины быть трубная беременность, которая может являться причиной симптомов, делается тест на беременность. Другие симптомы и результаты лабораторных анализов помогают подтвердить диагноз.
Если боль мешает адекватному медицинскому осмотру либо если требуется дополнительная информация, то выполняется ультразвуковое исследование. Оно может обнаружить абсцессы в фаллопиевых трубах или яичниках, а также трубную беременность.
Если диагноз все еще остается неопределенным либо если лечение неэффективно, врач может ввести зонд с камерой (лапароскоп) через небольшой разрез около пупка, чтобы осмотреть внутреннюю часть брюшной полости и получить образец слизистых выделений для исследования.
Лечение ВЗОМТ
Лечение включает следующее:
- антибиотики;
- дренирование абсцесса при необходимости.
В кратчайшие сроки необходимо принять антибиотики для лечения гонореи и хламидийной инфекции, которые обычно принимаются перорально или вводятся в виде внутримышечной инъекций. Если необходимо, после получения результатов анализов антибиотики можно сменить.
Большинство женщин проходят лечение в домашних условиях. Однако, в следующих ситуациях необходима госпитализация:
- Инфекция не уменьшается в течение 48 часов.
- У женщины наблюдаются серьезные симптомы или высокая температура.
- Женщина может быть беременной.
- Подозревается наличие абсцесса.
- Женщину постоянно рвет, и поэтому она не может принимать пероральные антибиотики в домашних условиях.
- Врачи не могут подтвердить диагноз воспалительного заболевания органов малого таза и, в качестве возможных причин, не могут исключить нарушения, которые требуют хирургического вмешательства (например, аппендицит).
В больнице антибиотики вводятся внутривенно.
Абсцессы, которые сохраняются, несмотря на лечение антибиотиками, можно дренировать. Для этого часто используется игла. Она вводится через небольшой разрез в коже, и для направления иглы в абсцесс используется визуализационная процедура, например, ультразвуковое исследование или компьютерная томография (КТ). При разрыве абсцесса необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
Женщины должны воздерживаться от полового акта до окончания курса лечения антибиотиками и, даже если симптомы исчезнут, до подтверждения врача, что инфекция полностью устранена. Все сексуальные партнеры, с которыми в недавнем прошлом были половые отношения, должны сдать анализы на гонорею и хламидиоз и, при необходимости, пройти лечение. Если воспалительные заболевания органов малого таза диагностируются в кратчайшие сроки и проводится своевременное лечение, то велика вероятность полного выздоровления.
Профилактика ВЗОМТ
Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза имеет важное значение для здоровья и фертильности женщины.
Воздержание от половой жизни является надежным способом избежать передаваемых половым путем ВЗОМТ. Однако, если у женщины только один половой партнер, риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза очень низок, если ни один из партнеров не заражен бактериями, которые вызывают инфекции, передаваемые половым путем.
При правильном использовании, презервативы могут помочь предотвратить воспалительное заболевание органов малого таза. Чтобы презервативы были эффективными, их необходимо использовать правильно, при каждом половом акте.
Источник
Синдром хронической тазовой боли у женщин — патологическое состояние, длящееся более 6 месяцев и проявляющееся постоянной болью внизу живота, субъективное ощущение которой не соответствует степени органических нарушений. Наблюдаются депрессивные и поведенческие расстройства. Для диагностики используют физикальные методы, УЗИ органов таза, рентгенографию, эндоскопические и лабораторные методики, лапароскопию. Схема лечения предполагает терапию основного заболевания, назначение препаратов, которые нормализуют работу периферических и центральных отделов нервной системы, отвечающих за восприятие боли.
Общие сведения
Болевой синдром характерен для многих гинекологических и негинекологических заболеваний, диагностируемых у женщин. По данным исследований в сфере гинекологии, на тазовую боль жалуются более 60% пациенток, обратившихся за специализированной помощью. Около 14% диагностических гистероскопий и 40% лапароскопий назначают именно пациенткам с болями внизу живота. При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) устанавливают не во всех случаях, а лишь при наличии определённых диагностических критериев. Заболевание обычно выявляют у женщин репродуктивного и климактерического возраста с определённым складом характера — склонных к ипохондрии, тревожности, бурному эмоциональному реагированию. По мнению гинекологов, этим расстройством страдает до 5-15% пациенток в возрасте 18-50 лет.
Синдром хронической тазовой боли у женщин
Причины СХТБ у женщин
Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:
- Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты.
- Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб.
- Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях.
- Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль.
- Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости.
- Синдром Аллена-Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки.
В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:
- Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите.
- Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений.
- Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни.
- Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной.
- Заболевания костно-суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и др.
У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.
Патогенез
Начальное звено в возникновении хронической боли — локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов. Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения.
Классификация
Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин.
- I стадия (органная). Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны.
- II стадия (надорганная). Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок.
- III стадия (полисистемная). В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами.
Симптомы СХТБ у женщин
На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы. Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении, статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея, овуляторный синдром, глубокая диспареуния.
У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна, снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии. У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии: они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей. Нарастание тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ухудшением субъективного восприятия боли, которая начинает казаться нестерпимой, изматывающей, поглощающей всё внимание женщины.
Осложнения
Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность. Нарушения поведения могут спровоцировать семейные и сексуальные проблемы, вызвать трудовую дезадаптацию. При развитии депрессии возможно появление суицидальных мыслей и намерений.
Диагностика
Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны:
- Осмотр на кресле. Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища.
- УЗИ тазовых органов. Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы.
- Рентгенологические исследования. В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы.
- Лабораторная диагностика. Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах.
- Эндоскопические методы. При осмотре органов с помощью гистероскопии, цистоскопии, уретероскопии, ректороманоскопии, ректосигмоскопии, колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования.
- Лапароскопия. Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса, пиосальпинкса, субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса.
В сложных диагностических случаях план обследования дополняют МРТ, компьютерной томографией, абсорбционной денситометрией и другими методиками. К обследованию пациентки привлекают урологов, хирургов, невропатологов, психиатров, гастроэнтерологов, ортопедов-травматологов, фтизиатров, онкологов.
По мнению специалистов международных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением этой патологии, о наличии синдрома хронической тазовой боли у женщин можно говорить только при сочетании нескольких критериев. Такая боль длится полгода и более. Субъективные ощущения пациентки не соответствуют характеру и выраженности повреждения тканей и органов. Терапия основного заболевания малоэффективна. Присутствуют признаки депрессии, поведенческих расстройств, нарастает ограничение физической активности.
Лечение СХТБ у женщин
При синдроме хронической тазовой боли рекомендована комплексная терапия, сочетающая этиотропный и патогенетический подход. Для лечения заболевания, спровоцировавшего появление болевых ощущений, пациентке по показаниям назначают антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, гормональные и другие лекарственные средства, выполняют необходимые хирургические вмешательства. Параллельно проводят терапию, направленную на уменьшение или полное устранение патологических болевых импульсов. Целями патогенетического лечения являются:
- Нормализация локальных биохимических процессов. В решении этой задачи эффективны заместительная гормонотерапия, антиоксиданты, витамины, энзимы, нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровоток в тканях. Медикаментозную терапию рекомендуется сочетать с физиотерапевтическими методиками (действием переменного магнитного поля и пр.).
- Блокада патологических импульсов. Чтобы прекратить поступление патологической болевой импульсации в головной мозг, назначают различные виды внутритазовых блокад, алкоголизацию нервных волокон, иглорефлексотерапию. Возможно проведение малых нейрохирургических вмешательств — пресакральной невротомии, парацервикальной денервации матки.
- Воздействие на ЦНС. Для влияния на центральное звено системы ноцицепции и коррекции сопутствующих невротических расстройств используют седативные препараты, вегетокорректирующие средства, суггестивную и рациональную психотерапию. Такой подход позволяет восстановить или значительно улучшить баланс процессов активации и торможения в соответствующих участках головного мозга.
Важную роль в лечении заболевания играет характер взаимоотношений между врачом и пациенткой. При должном уровне доверия к специалисту детальное разъяснение женщине причин и механизмов её болезненного состояния позволяет рационализировать ощущения и за счёт этого заметно снизить интенсивность боли даже при минимальной медикаментозной терапии.
Прогноз и профилактика
СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки. Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома. В профилактических целях рекомендованы нормализация режима сна и отдыха, снижение умственных и физических нагрузок, занятия физической культурой, соблюдение принципов рационального питания.
Источник