Воспаление в треугольнике льето

Тригонит

Хотя точная причина патологии неизвестна, специалисты в сфере урологии полагают, что она может быть связана с ирритативным (раздражающим) или инфекционным процессом. Ограничение поражения треугольником Льето возможно за счет эстрогенного эффекта. Это объясняется тем, что данная область эмбриологически отлична от гистологии остального мочевого пузыря за счет сродства с влагалищем, что позволяет тригональному эпителию реагировать на гормональную стимуляцию. Выделяют следующие причины тригонита:

• Гормональный дисбаланс. К изменениям клеток с развитием псевдомембранозного тригонита приводит усиленная продукция эстрогена и прогестерона, что встречается у женщин детородного возраста, особенно на фоне беременности. У мужчин тригонит – редкое состояние, сопровождающее длительную гормонотерапию при раке простаты. Воспаление усугубляет перенесенная трансуретральная резекция железы. Согласно исследованиям, тригонит выявляется у 40% женщин и у 5% мужчин.
• Воспалительные процессы. Рецидивирующие заболевания мочевыводящих путей (хронический цистит с тенденцией к частым обострениям), уретрит, конкременты вызывают изменения уротелия, выстилающего внутренний слой мочевого пузыря, мочеточников, уретры. Малоподвижные камни на лигатурах при условии постоянного контакта со слизистой оболочкой провоцируют тригонит. Длительно функционирующий трансуретральный катетер или эпицистостома также рассматриваются как причины воспаления и метаплазии.

К предрасполагающим факторам относят нерациональное питание, связанное с предпочтением острых и соленых блюд, большого количества специй. Недостаточное потребление жидкости приводит к образованию высококонцентрированной мочи, контакт с которой способствует разрушению гликозаминогликанового защитного слоя и прогрессированию патологии. Нарушение кровообращения при опущении матки и передней стенки влагалища, полном пролапсе тазовых органов у женщины нередко сопровождаются изменениями, характерными для тригонита.

По одной из теорий считается, что нарушение роста и дифференцировки клеток потенцирует рецидивирующее воспаление или длительная травматизация; раздражение нервов вызывает боль, симптомы мочепузырной гиперактивности. Некоторые авторы считают, что метаплазия предшествует инфекционному процессу. При благоприятных условиях на фоне снижения реактивности иммунитета запускается каскад воспалительных реакций.

Одной из функций уротелия является выработка защитной мукополисахаридной субстанции, препятствующей проникновению урины и бактерий вглубь стенки органа. Нарушение целостности гликозаминогликанового слоя и попадание сквозь него химических агентов даже после подавления инфекции проявляется дизурией, ургентностью.

По третьей гипотезе, псевдомембранозный тригонит у женщин развивается под влиянием гормонов: метапластический уротелий претерпевает изменения, подобные эпителию влагалища во время менструального цикла. Выделены рецепторы к эстрогену и прогестерону в биоптатах стенки пузыря. Примечательно, что у мужчин, получающих эстроген-терапию, также диагностируется плоскоклеточная метаплазия мочеиспускательного канала.

Клинические проявления и изменения анализов мочи нередко отсутствуют. Если тригонит обусловлен только изменением гормонального фона – выраженные симптомы не выявляются, многие исследователи рассматривают данную метаплазию, как вариант нормы. Если значительные гистологические преобразования происходят на фоне цистита, типична дизурия: частые позывы на мочевыделение днем и ночью, дискомфорт, надлобковые боли. Характерны ургентные позывы, жжение, чувство неполного опорожнения. Иногда единственной жалобой является периодическое безболезненное появление крови в конце мочеиспускания.

Боль при тригоните возникает периодически, носит тупой, тянущий, ноющий характер. При приеме противомикробных препаратов наступает временное облегчение, особенно если в основе лежит воспаление слизистой оболочки инфекционно-бактериального генеза. Температура тела больных в период обострения повышается до субфебрильных цифр. Степень бактериурии, лейкоцитурии коррелирует с выраженностью симптомов.

Тригонит воспалительного генеза может прогрессировать до тотального цистита, приобретать хроническую форму и часто рецидивировать. Из-за склонности гликозаминогликанового слоя этой зоны к образованию отверстий на фоне метаплазии нередко развивается синдром хронической тазовой боли, значительно ухудшающий качество жизни. Воспаление, отек могут привести к обструкции шейки органа, влекущей за собой сложности с опорожнением вплоть до острой задержки мочеиспускания.

Постоянное выделение урины малыми порциями способствует формированию микроциста. Восстановить емкость органа не представляется возможным, поскольку сопутствующие воспалению фиброзно-склеротические процессы уменьшают эластичность ткани. Некоторые авторы рассматривают плоскоклеточную метаплазию как вероятную причину интерстициального цистита, ведущего к инвалидизации. Недержание мочи при тригоните часто провоцирует дерматит, вульвовагинит.

Физикальный наружный осмотр малоинформативен, диагноз устанавливают с помощью уретроцистоскопии. Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря лоцирует утолщение слизистой оболочки вокруг его шейки. Видимая взвесь в просвете и отек стенок непатогномоничны для тригонита, могут указывать на цистит. Для женщин обоснована консультация гинеколога, поскольку ткани влагалища и шейки матки также могут подвергаться метапластическим процессам. Алгоритм обследования при тригоните включает:

• Лабораторную диагностику. В результатах анализа мочи часто присутствует бактериурия, лейкоцитурия обнаруживается в 20% случаев. У некоторых пациентов выявляют эритроциты, при проведении 3-х стаканной пробы их количество выше в последней порции. При выраженном воспалении диагностируют пиурию. Назначают культуральное исследование мочи для определения возбудителей, их чувствительности к препаратам. Для установления причины рецидивирования инфекции мочевых путей проводят тесты на ИППП, которые более информативны в фазе обострения.
• Цистоскопию с биопсией. Очаг поражения выглядит как четко отграниченная белесая зона, возвышающаяся над тригоном, имеет место трабекулярность детрузора, гиперемия. Некоторые авторы сравнивают дефект со снежным пушистым налетом. Если сомнений в диагнозе нет (отсутствуют подозрения на кератинизацию, локализация ограничена треугольником Льето), биопсию не выполняют, поскольку травматизация во время забора ткани может усилить воспаление. Цистобиопсия обоснована у пациентов с гематурией или при распространении воспаления за пределы дна пузыря.

Дифференциальный диагноз проводят с раком мочевого пузыря, тотальным циститом (в том числе – интерстициальным), цистолитиазом. При очагах метаплазии определяют наличие или отсутствие кератинизации. Схожие проявления наблюдаются при синдроме тазовой боли, который сопровождает ряд урологических и гинекологических патологий. Стандартом диагностики остается цистоскопия, КТ и МРТ могут назначаться для исключения опухолевых процессов.

План терапии определяется индивидуально, адекватный выбор препаратов позволяет контролировать рецидивы. Бессимптомный тригонит не предполагает назначения лечения или повторных цистоскопических исследований. Острый процесс хорошо реагирует на антимикробные средства. Применяемая ранее с профилактическими целями длительная антибактериальная терапия не подтвердила своей эффективности из-за развития микробной резистентности, усугубления состояния иммуносупрессии, дисбиоза кишечника.

Доказано, что исключение определенных продуктов из рациона питания способствует уменьшению частоты и выраженности обострений. Триггерные вещества для каждого пациента различны, чаще дизурию при тригоните провоцируют цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки. Рекомендовано также отказаться от специй, копченостей, маринадов, красных фруктов и овощей. Важен адекватный питьевой режим, нужно следить, чтобы суточное количество жидкости составляло не менее 1,8-2,0 литров.

Медикаментозная терапия

При подтвержденной хронической инфекции назначают антибактериальные препараты с учетом чувствительности, продолжительность курса может достигать 4 недель, полное выздоровление (нормализация цистоскопической картины, отсутствие жалоб) зарегистрировано у 30%, улучшение (включая снижение степени плоскоклеточной метаплазии) – у 40% пациентов. При ИППП этиотропное лечение получают оба партнера, до контрольных тестов рекомендовано использовать презервативы. Для устранения болей применяют миорелаксанты, НПВС, анальгетики. Ургентные позывы купируют солифенацином и аналогами.

Назначение антидепрессантов в низких дозах способствует уменьшению болевого синдрома. Положительная динамика отмечается после трансуретральных вливаний в мочевой резервуар лекарственных растворов, в состав которых входят витамины, антисептические компоненты, масла, обезболивающие средства, гепарин. Относительно недавно начали использовать гиалуронат натрия, восполняющий дефицит гликозаминогликанов слоя стенки мочевого пузыря. Препарат подтвердил эффективность в лечении пострадиационного и интерстициального цистита, исследования при метаплазии еще не завершены.

Оперативное лечение

При неэффективности консервативной терапии антибиотиками и инстилляциями рассматривают вопрос об оперативном вмешательстве. Абляция видоизмененных очагов с использованием гольмиевого лазера считается малоинвазивным способом, бережно сохраняющим незадействованные ткани и оставляющим возможность восстановления нормальной слизистой. Луч проникает на глубину 0,4 мм (при использовании диодных лазеров – на 6-8 мм). Операцию проводят под общей анестезией, период реабилитации непродолжительный. Рецидивы встречаются в 4% случаев, могут потребовать повторного вмешательства.

Процент осложнений (гематурии, острого воспаления) при гольмиевой абляции минимален. Через неделю после процедуры самочувствие значительно улучшается: купируются дизурические расстройства, исчезает ургентность. Далее назначают инстилляции, способствующие регенерации слизистой, антимикробные препараты. ТУР (трансуретральная резекция) и электрокоагуляция – более инвазивные вмешательства, сопровождающиеся образованием очага некроза. Заживление проходит медленнее, сразу после операции симптомы могут усилиться. Рубцевание нарушает эластичность стенки органа.

Физиотерапия

Физиотерапия способствует рассасыванию рубцовых изменений, снятию спазмов, уменьшению болевых проявлений; может использоваться как одно из звеньев консервативной терапии либо после хирургического лечения. Обычно применяют электрофорез, микроволновое воздействие, магнитотерапию. Физиопроцедуры улучшают микроциркуляцию крови, за счет чего повышается концентрация лекарственных веществ в зоне патологического процесса, уменьшают вероятность рецидивов.

Прогноз для гормонобусловленного тригонита благоприятный, при развитии интерстициального цистита качество жизни зависит от своевременности и полноты лечения. Тригонит сопровождается постоянными симптомами у женщин с пролапсом органов малого таза, выздоровление возможно после выполнения реконструктивных операций, направленных на восстановление нормальной анатомии, устранение хронической ишемии.

Профилактика подразумевает раннее выявление и лечение ИМВП, приверженность моногамным отношениям. При проведении ЗГТ эстрогенами необходимо контролировать их уровень в крови. Отказ от некоторых триггерных продуктов и веществ (никотин, этиловый спирт), усиливающих раздражающие свойства мочи, адекватная гигиена способствуют сохранению здоровья органов мочеполовой сферы. Метаплазия без кератинизации не обладает злокачественным потенциалом, наблюдение проводят, чтобы не пропустить лейкоплакию, которая у 20% прогрессирует до плоскоклеточного рака.