Воспаление в трубе сальпингит

Сальпингит

По этиологии сальпингиты подразделяются на неспецифические и специфические. Неспецифический сальпингит может вызываться золотистым или эпидермальным стафилококком, стрептококком, энетерококком, кишечной палочкой, бактероидами, пептококками, пептострептококками, протеем, грибками рода Candida, а также смешанной флорой. Микробные ассоциации, вызывающие сальпингит, как правило, резистентны к широко используемым антибиотикам. Для септической этиологии характерно одностороннее поражение маточной трубы.

Развитию неспецифического сальпингита способствует ослабление соматического статуса, гинекологическая патология (гипофункция яичников, опущение влагалища), родовые травмы, осложненные аборты, различные внутриматочные манипуляции (метросальпингография, диагностическое выскабливание матки, гистероскопия, введение и удаление ВМС). Воротами для проникновения возбудителей в этих случаях служат поврежденные эпителиальные покровы матки.

Специфические фор­мы сальпингита вызываются гонококками, трихомонадами, хламидиями, которые проникают в организм половым путем. Микобактерии туберкулеза попадают в маточные трубы гематогенным путем, чаще из очагов легочной инфекции, внутригрудных или мезентериальных лимфоузлов. Специфические сальпигиты, как правило, двусторонние.

Вначале воспаление захватывает слизистую маточной трубы (эндосальпинкс), в которой происходит развитие воспалительной реакции – гиперемии, расстройств микроциркуляции, экссудации, отека, клеточной инфильтрации. При распространении воспалительного отека на мышечный слой фаллопиевой трубы происходит ее утолщение и деформация.

Экссудативное содержимое с содержащимися в нем микроорганизмами попадает в брюшную полость, вызывая поражение серозного покрова трубы и окружающей брюшины с развитием перисальпингита и пельвиоперитонита. В дальнейшем, при разрыве фолликула может происходить инфицирование гранулезной оболочки граафова пузырька – возникает сальпингоофорит.

При сальпингите в устье и ампулярной части маточной трубы за счет экссудации и утолщения фимбрий быстро прогрессирует облитерация. Скопление секрета в трубе приводит к образованию гидросальпинкса и пиосальпинкса. Между воспалительно измененными маточными трубами, брюшиной, петлями кишечника, аппендиксом развивается спаечный процесс – перисальпингит. Хронические сальпингиты являются основным фактором, обусловливающим трубное бесплодие.

Начало клинических проявлений сальпингита обычно связано с окончанием менструации. Острый сальпингит манифестирует с резкого ухудшения самочувствия, сопровождаясь повышением температуры, ознобами, появлением болей внизу живота с иррадиацией в крестец и прямую кишку. Появляются гастроэнтеральные расстройства (тошнота, метеоризм, рвота), интоксикация (слабость, миалгия, тахикардии), функциональные и эмоционально-невротические нарушения.

Патогномоничным симптомом сальпингита являются серозногноевидные бели из половых путей и уретры. Дизурические нарушения характеризуются частыми позывами на мочеиспускание, резями, выделением мочи малыми порциями. Кишечные расстройства проявляются синдромом «раздраженной кишки» – частым жидким стулом. Нередко при сальпингите отмечается резкая болезненность при половом акте.

При подостром сальпингите самочувствие улучшается, уменьшаются боли, температура тела становится субфебрильной. Хронический сальпингит может протекать на фоне удовлетворительного общего состояния, нормальной температуры тела, однако с сохранением стойких болей. Обострения хронического сальпингита провоцируются переутомлением, переохлаждением, стрессом, интеркуррентными инфекциями. В случае, если сальпингит осложняется пиосальпинксом, развивается лихорадка гектического типа, ознобы, нарастает интоксикация, определяются выраженные симптомы раздражения брюшины. Разрыв пиосальпинкса и излитие гноя в брюшную полость может привести к разлитому перитониту.

Гонорейный сальпингит по течению мало отличается от септической формы воспаления, однако при гонорее, кроме фаллопиевых труб, поражаются уретра, цервикальный канал, парауретральные ходы, бартолиниевы железы, прямая кишка. Хламидийный сальпингит протекает более стерто, с явлениями уретрита, цервицита, эндометрита, деструктивным поражением маточных труб. После перенесенного хламидийного сальпингита, нередко развиваются внематочная беременность и бесплодие. Сальпингит туберкулезной этиологии имеет хроническое течение; обострения наблюдаются при казеозной форме процесса.

Выяснение анамнеза позволяет гинекологу связать заболевание с осложненными родами, хирургическим прерыванием беременности, гинекологическими манипуляциями, сменой полового партнера и т .д. При диагностике сальпингита опираются на комплекс данных физикальных, лабораторных, инструментальных обследований.

При остром сальпингите гинекологическое исследование резко болезненно. Через переднюю брюшную стенку пальпируется одно- или двусторонняя инфильтрация в области придатков, без четких границ ввиду отечности тканей. В случае хронической формы, вследствие склерозирования и фиброзирования, придатки становятся малоподвижными. При пельвиоперитоните выявляются симптомы раздражения брюшины; скопление экссудата в дугласовом кармане – выбухание и резкая болезненность заднего свода влагалища.

Изменение периферической крови при сальпингите характеризуется лейкоцитозом со сдвигом лейкоформулы влево, увеличением СОЭ. Микробиологический анализ отделяемого уретры, влагалища и цервикального канала позволяет выявить возбудителей и определить их восприимчивость к антибиотикам. Диагноз гонорейного, туберкулезного и хламидийного сальпингита может быть подтвержден методами ПЦР и ИФА.

С помощью УЗИ (трансвагинального, трансабдоминального) визуализируется утолщение фаллопиевых труб, наличие спаек и выпота в малом тазу; при гидро- или пиосальпинксе – опухолевидное изменение трубы. УЗГСС показана для оценки проходимости маточных труб при хроническом сальпингите. В случае скопления экссудата в дугласовом пространстве выполняется пункция заднего свода влагалища. Проведение диагностической лапароскопии целесообразно для исключения острого аппендицита, внематочной беременности, разрыва пиосальпинкса, апоплексии яичника.

Острый сальпингит и выраженное обострение хронической формы требует стационарного лечения. Важными компонентами терапии сальпингита служат постельный режим, холод на область гипогастрия, щадящая диета. Назначение противомикробной терапии основывается на результатах бактериологического посева и выяснения этиологии сальпингита. Лечение может проводиться полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, фторхинолонами, аминогликозидами, макролидами, тетрациклинами в течение 10-14 дней. Одновременно назначаются производные нитрофуранов, противогрибковые средства, НПВС, инфузионная терапия, аутогемотерапия. Стимуляция метаболических и микроциркуляторных процессов проводится введением витаминов, тиаминпирофосфата, экстракта алоэ, гиалуронидазы.

Сальпингиты, вызванные анаэробной флорой и трихомонадой, лечатся с помощью метронидазола; терапия туберкулезных и гонорейных сальпингитов проводится по принципам лечения туберкулеза и гонореи. При хроническом сальпингите и в период восстановления после острого процесса широко используется физиотерапия – УВЧ, магнитотерапия, электрофорез, ультразвук, диадинамотерапия, водолечение (радоновые, сульфидные, хлоридно-натриевые ванны, талассотерапия), теплолечение (озокеритотерапия, парафинотерапия). Сеансы иглорефлексотерапии при сальпингите способствуют снятию болевого синдрома и регрессу патологических изменений.

При формировании тубоовариальных опухолей проводят диагностическую лапароскопию; при необходимости выполняют тубэктомию или аднексэктомию. Иногда прибегают к трансвагинальному аспирационно-промывному дренированию и санации малого таза.

После перенесенного сальпингита часто страдает менструальная, половая и репродуктивная функции. У пациенток нередко наблюдается бесплодие, внематочная беременность, тазовые боли, обусловленные спаечным процессом.

Профилактические меры в отношении сальпингитов требуют щадящего проведения любых гинекологических вмешательств, пропаганды барьерной контрацепции и безопасного секса, своевременной ликвидации очагов экстрагенитальной и генитальной инфекции, правильного гигиенического воспитания девочек.

Сальпингит — это воспалительный процесс маточных (фаллопиевых) труб, относится к наиболее частым локализациям воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Чаще всего из-за сходной клинической картины и единого патогенеза для сальпингита и оофорита (воспаления яичника) эти заболевания объединяют в сальпингоофорит (аднексит) и не классифицируют как отдельные нозологии.

Причинами заболевания, как правило, являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, эшерихии, энтерококки, хламидии (25-30 %), эпидермальный стафилококк (25-60 %), гоноккок (25-50 %), микоплазмы (15 %). Достаточно часто возбудителями являются неспорообразующие анаэробы (бактериоциды, пептококки и др). Чаще всего возбудителей процесса несколько и инфекция смешанная [12][13].

Предрасполагающих факторов возникновения сальпингита достаточно много. Наиболее частыми являются:

1. Восходящая инфекция из нижних отделов гениталий:
2. из влагалища — кольпит (вагинит);
3. цервикального канала — цервицит;
4. полости матки — эндометрит.
5. Длительное ношение внутриматочного контрацептива.
6. Беспорядочная половая жизнь, большое количество половых партнёров.
7. Внутриматочные лечебно-диагностические манипуляции.
8. Осложнение абортов и родов.
9. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза [1][2].

В структуре гинекологических заболеваний сальпингоофорит составляет 60-65 %. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 15-24 лет. После 30 лет частота значительно уменьшается, что может быть связано как с изменением полового поведения, так и с появлением защитных антител в канале шейки матки [14].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомами заболевания при остром процессе являются повышение температуры тела выше 38 °C или ниже 36 °C, ухудшение общего состояния. Иногда озноб, боли внизу живота разной интенсивности, учащение мочеиспускание, боль при мочеиспускании, непродуктивные позывы к мочеиспусканию. В анализах будут признаки воспалительного процесса — сдвиг лейкоцитарной формулы влево (означает, что организм вынужден задействовать в борьбе с патогенными агентами незрелые иммунные клетки), ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

Клинические проявления бывают различной степени выраженности. Это зависит от нескольких факторов:

• от патогенности микроорганизма, вызвавшего процесс (например, гонорейные сальпингоофориты всегда будут иметь гнойный характер);
• от выраженности воспалительной реакции;
• от характера процесса — гнойный или серозный.

При гнойном течении характерно повышение температуры тела выше 38 °C, озноб, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы: боли внизу живота, напряжение передней брюшной стенки и др. При серозном — слабость, недомогание, боли внизу живота, чувство распирания, тяжести внизу живота.

Хронический сальпингит является преобладающей формой, т. к. может быть продолжением острого процесса, если симптомы острого сальпингита были смазаны или не типичны. Если проводилась неадекватная терапия острого процесса или болезнь не долечена, то острый процесс переходит в хронический с разной частотой обострений.

Основными жалобами являются тупые, ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при переохлаждении, утомлении, перед или во время менструации, после полового акта. Могут иррадиировать (распространяться) в поясницу, крестец, в паховые области и во влагалище. Также может отмечаться нарушение менструального цикла (полименорея — обильные и длительные менструации; олигоменорея — редкие менструации с интервалом более 40 дней), альгодисменорея — болезненные менструации), что наблюдается у 40-55 % больных. Это связано с вовлечением в процесс яичников (гипофункция яичников, ановуляция и пр.).

Такие симптомы, как снижение либидо, болезненный коитус (половой акт) отмечается у 35-40 % больных. Причинами этих проявлений являются органические изменения в половых органах, описанные в разделе патогенез, изменения в нервной системе, связанные с частотой обострений болезни. При длительном течении хронического процесса нарушаются пищеварительные, мочевыделительные функции, нередко возникают невротические состояния [12].

Патогенез острого сальпингита, как описывалось выше, начинается с инфекционного компонента. При увеличении числа условных патогенов или другой бактериальной флоры происходит инфицирование по восходящему пути слизистой оболочки трубы. Именно это и является началом воспалительного процесса (эндосальпингит). Слизистая оболочка гиперемирована (т. е. имеется покраснение), происходят нарушения процессов микроциркуляции, экссудация (процесс образования жидкости, выделяющейся в ткани или полости организма), образование периваскулярных инфильтратов (отёка тканей вокруг сосудов)

Далее процесс переходит на мышечную оболочку, в результате этого маточная труба удлиняется и утолщается, становится отёчной, при пальпации отмечается резкая боль. Микробы вместе с содержимым маточной трубы через абдоминальный конец переходят на серозный покров трубы (перисальпингит), покровный эпителий яичника и брюшину (периоофорит).

После разрыва фолликула при выходе яйцеклетки инфицируется гранулёзная оболочка фолликула, таким образом воспалительный процесс переходит на яичник и формируется сальпингоофрит.

Если в этот период нет адекватной терапии, то происходит дальнейшее развитие процесса в виде склеивания фимбрий (ворсинок на концах маточных труб, которые направляют яйцеклетку из яичника в трубу) и развития спаек в ампулярной области трубы.

В связи с этим формируются мешотчатые “опухоли” с серозной (гидросальпинкс) или гнойной (пиосальпинкс) жидкостью. Воспалительные образования яичников (кисты, абсцессы) и спаивающиеся с ними гидросальпинкс или пиосальпинкс образуют тубовариальный абсцесс или тубовариальную опухоль. При гнойном процессе образуются сращения с кишечником, сальником (широкой и протяжённой складкой внутренностной брюшины, между которой располагается соединительная ткань, богатая сосудами и жировыми отложениями), париетальной брюшиной малого таза.

При хроническом течении слизистая и мышечная оболочки маточной трубы утрачивают свои функции (сокращение мышечного слоя, способствующее продвижению яйцеклетки по маточной трубе). Происходит развитие соединительной ткани и сужение просвета сосудов. При длительном течении нередко формируется непроходимость маточных труб с образованием гидросальпинкса или без него, с образованием спаечного процесса вокруг яичников. Могут формироваться периовариальные спайки (вокруг яичника), что препятствует высвобождению яйцеклетки, или перитубарные (вокруг маточной трубы) , что препятствует захвату яйцеклетки.

При гистологическом исследовании маточных труб выяснилось, что в первые 2 года хронического процесса происходят компенсаторно-приспособительные изменения микрососудов в виде склероза артериол (утолщения стенок сосудов со значительным сужением их просвета) и гипертрофии венул. В исходе процесса происходит атрофия (уменьшение объёма, снижение функций) гладкомышечных клеток и склероз венул, что ведёт к варикозному расширению сосудов в истмическом (среднем) отделе маточных труб [11].

Сальпингиты делят на острые и хронические.

Острый сальпингит

Формы острого сальпингита:

• катаральный — характеризуется болью внизу живота, чаще тянущего, ноющего характера, нарушением мочеиспускания, слабостью, недомоганием;
• катаральный с явлениями пельвиоперитонита — проявляется резкими болями внизу живота, симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой;
• острый гнойный сальпингит с явлениями перитонита (воспаления брюшины);

• гнойные образования придатков матки (пиосальпинкс, абсцесс) — характерна резкая выраженная боль по всему животу, повышение температуры тела выше 38 °C, тошнота, рвота, возможно нарушение стула.

Стадии развития острого сальпингита:

1. Острый сальпингит без признаков воспаления брюшины.
2. Острый сальпингит с признаками раздражения брюшины.
3. Острый сальпингит с окклюзией маточных труб и развитием тубовариального образования.
4. Разрыв тубовариального образования.

В клинической картине острого сальпингита можно выделить следующие фазы:

1. Токсическая, с преобладанием аэробной флоры и признаков интоксикации (тошнота, головная боль);
2. Присоединение анаэробной флоры, что приводит к утяжелению симптомов и формированию тубовариального образования (в воспалительный процесс вовлечён и яичник, и маточная труба, при этом они спаяны между собой в общую массу) с гнойным содержимым.

Хронический сальпингит

Хронический сальпингит классифицируется по стадиям: стадия обострения и стадия ремиссии [7].

Ещё одна классификация стадий хронического сальпингита:

1. Утрата физиологической функции слизистой и мышечной оболочек маточной трубы.
2. Образование соединительной ткани.
3. Сужение просвета сосудов.
4. Склеротические процессы.
5. Формирование непроходимости маточных труб с образованием гидросальпинкса (скопления серозной жидкости) и спаечного процесса вокруг яичников [3].



Исходя из вышеперечисленных стадий заболевания, можно выделить такие осложнения:

• Распространение инфекции на матку, яичники, клетчатку и брюшину таза с воспалением этих органов, что усугубляет состояние и ухудшает прогноз для репродуктивной функции и здоровья женщины.
• Непроходимость маточных труб с последующим бесплодием.

• Разрыв тубовариальных образований, перитонит.
• Расстройства половой и менструальной функции женщины.
• Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, внематочная беременность, фетоплацентарная недостаточность (отклонения в плаценте), внутриутробное инфицирование плода, различная пренатальная патология.
• Утрата трудоспособности женщины из-за болевого синдрома.
• Спаечный процесс в малом тазу в результате вовлечённости соседних органов в воспалительный процесс. Формирование спаек между трубами и яичниками, телом матки, мочевым пузырём, толстой кишкой. Спайки в малом тазу могут привести к бесплодию, послужить причиной болей при половом акте, формированию хронических болей [5][8].



Диагностика острого сальпингита основывается на данных анамнеза (патологические роды, аборты, введение внутриматочной спирали, диагностическое выскабливание др.), т. к. манипуляции могут быть провоцирующим фактором сальпингита.

Характер жалоб тоже имеют важную роль при диагностике. Общий анализ крови покажет сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Мазок на флору, ПЦР диагностика инфекций, передающихся половым путём (ИППП), бактериальный посев поможет выявить возбудителя, спровоцировавшего заболевание и определить чувствительность к антибиотикам.

Ультразвуковая диагностика (УЗД) не информативна в диагностике сальпингита и позволяет выявить только опухолевидную форму (гидросальпинксы, пиосальпинксы) заболеваний. УЗИ считается дополнительным методом исследования, оценивается только в комплексе исследований.

В диагностике сальпингитов помогает диагностическая лапароскопия. Это осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Она показана всем женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность.

Манипуляция происходит под наркозом, через небольшой прокол (от 0,5 до 1 см) передней брюшной стенки с помощью специального оборудования в брюшную полость вводится углекислый газ. Это нужно для того, чтобы стенки брюшной полости раздвинулись и у хирурга было достаточно пространства для осмотра внутренних органов. В то же отверстие вводится лапароскоп — сложный оптический прибор с подсветкой. С его помощью врач видит на экране изображение внутренних органов в реальную величину.

Для лапароскопической картины характерны выраженная гиперемия (покраснение) серозного покрова одной или обеих маточных труб, отёк стенок и фимбрий, наличие экссудата на поверхности трубы или вытекание его из просвета трубы, наличие экссудата в прямокишечно-маточном углублении.

При хроническом процессе диагностика также основывается на сборе анамнеза, чаще женщины отмечают ранее перенесённые воспалительные заболевания придатков. УЗД позволяет выявить только осложнённые формы сальпингита — гидросальпинкс и пиосальпинкс, т. е. наличие жидкости в маточных трубах. Ведущую роль в диагностике также занимает лапароскопия. Она показана женщинам с бесплодием, длительно протекающим и не поддающимся терапии болевым синдромом, с частыми рецидивами и неэффективной антибактериальной терапией [12].

Лечение острого сальпингита

Лечение острого процесса должно проводиться в условиях стационара, где создается физический и психический покой, контроль выделительной функции (учёт суточного объёма выделенной мочи и контроль регулярности стула). Основная роль в лечении отводится антибактериальным препаратам, чувствительным к возбудителю. Рекомендуется использовать препараты широко спектра действия или комбинации антибактериальных препаратов с учётом антибиотикограммы (определения чувствительности патогенной микрофлоры к антимикробным препаратам).

Сочетания препаратов подбирают по принципу “бактерицидный препарат с бактерицидным”, “бактериостатический с бактериостатическим”. Необходимо соблюдать режим дозирования и длительность терапии (не менее 7-10 дней). При выраженных симптомах интоксикации (повышение температуры тела выше 38 °C, озноб, слабость, головокружение, тошнота, рвота) применяют адекватную инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), которая подразумевает введение в организм различных растворов, чаще внутривенно. Также возмещают белковые потери, улучшают реологические (текучие) свойства крови и микроциркуляцию.

При тяжёлой степени интоксикации ИТТ проводят в объёме 1500-2000 млсут ежедневно первые 3 дня, затем через день в течение 7-10 дней.

При средней степени интоксикации объём инфузионно-трансфузионной терапии уменьшается до 500-1000 млсут. При необходимости добавляют витамины, препараты корректирующие кислотно-щелочное состояние. Патогенетически значимым является назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Работают они следующим образом:

• ограничивают экссудативные проявления воспалительного процесса;
• уменьшают активность медиаторов воспаления;
• оказывают анальгетический эффект;
• препятствуют тромбообразованию;
• ослабляют повышенную чувствительность организма (десенсибилизирующее действие);
• оказывают антипиритическое (жаропонижающее) действие.

Показано применение антигистаминных препаратов (устраняют симптомы аллергической реакции), седативных и десенсибилизирующих средств, препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, участвующих в жировом, белковом, углеводном обменах.

Хирургическая лапароскопия предоставляет возможность эффективной терапии. Техника выполнения такая же, как и при диагностической лапароскопии, но помимо лапароскопа в брюшную полость через дополнительные проколы вводятся троакары — полые трубки, через которые внутрь попадают инструменты (специальные ножи, зажимы, иглы с шовным материалом и т. д.).

В зависимости от обнаруженной патологии в ходе хирургической лапароскопии производят разные терапевтические мероприятия:

• орошение маточных труб изотоническим раствором, содержащим антибиотик или антисептик;
• разделение нежных свежих спаек, освобождение из спаек фимбрионального отдела труб и яичников;
• аспирация гноя (удаление гноя с помощью шприца и иглы) при его наличии;
• дренирование (разрез с выпусканием жидкости) пиосальпинкса, опорожнение абсцесса маточно-прямокишечного пространства и другой локализации. <