Воспаление верхние дыхательные пути антибиотики
Статьи
Опубликовано в журнале:
consilium provisorum »» 2010; №1 С.16-17
Актуальной проблемой современной медицины является рациональное использование антимикробных препаратов. Вопервых, антибиотики обладают высокой фармакологической активностью, и их прием может сопровождаться развитием серьезных побочных эффектов. Во-вторых, со временем ко многим антибиотикам развивается устойчивость микроорганизмов, что ведет к снижению их активности. В-третьих, антибиотики часто принимаются нерационально – пациенты часто прибегают к самолечению, влекущему за собой осложнения. Поэтому при выборе антибиотика очень важно проконсультироваться с врачом, который правильно установит диагноз и назначит адекватное лечение. Подробней об этом расскажет Андрей Алексеевич Зайцев, к.м.н., начальник пульмонологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.
– Андрей Алексеевич, насколько актуально применение антибиотиков при инфекционных заболеванииях верхних дыхательных путей и легких? Можно ли обойтись без их назначения?
Очевидно, что антибиотики показаны только при лечении инфекций дыхательных путей, вызванных бактериальными возбудителями. Речь идет, в первую очередь, о таких заболеваниях, как внебольничная пневмония, инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ряде инфекций верхних дыхательных путей – острый бактериальный синусит, стрептококковый тонзиллофарингит, острый средний отит. Напротив, при вирусных инфекциях (грипп, другие ОРВИ), куда необходимо отнести и острый бронхит (обратите внимание, что в основе данного заболевания лежит поражение эпителия дыхательных путей вирусами гриппа) антибактериальная терапия не показана. Более того, применение антибиотиков при вирусных инфекциях ведет к росту антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, сопровождается целым рядом побочных эффектов и, конечно же, существенно «утяжеляет» стоимость лечения.
– Какие трудности существуют при назначении антибактериальной терапии?
Антибактериальная терапия до настоящего времени продолжает оставаться краеугольным камнем современной медицины, что связано, в первую очередь, с объективными трудностями в определении этиологии инфекционного процесса (бактериальное либо вирусное поражение). В последние годы появляется все больше свидетельств того, что причиной развития, например, острого синусита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому назначение антибиотиков является сугубо врачебной прерогативой и основывается на анализе клинической картины, выраженности ряда симптомов и пр. Впрочем, несмотря на то, что антибиотики не входят в «Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача», их продажа свободно осуществляется во всех аптечных учреждениях нашей страны, что в конечном итоге составляет серьезнейшую проблему, связанную с высокой частотой их нерационального применения, в первую очередь, при инфекциях дыхательных путей. Так, по данным фармакоэпидемиологических исследований порядка 60% населения нашей страны применяют антибиотики при наличии симптомов вирусной инфекции, причем в числе наиболее популярных препаратов фигурируют устаревшие, порой потенциально токсичные средства.
– Если говорить о группах препаратов, то какие из антибиотиков являются наиболее рекомендуемыми для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей?
Для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей применяется три группы антибактериальных препаратов: бета-лактамы (пенициллины, в том числе «защищенные », цефалоспорины), макролиды и «респираторные» фторхинолоны. Обратите внимание, что выбор в пользу того или иного препарата зависит от конкретной клинической ситуации, анализа ряда факторов (наличие у больного сопутствующих заболеваний, предшествующая антибактериальная терапия и многое другое).
– По данным анализа аптечных продаж антибактериальных препаратов лидирующие позиции на протяжении многих лет занимают макролидные антибиотики. В чем причина их популярности?
Действительно, не только в нашей стране, но и во всем мире одними из наиболее часто применяемых антибиотиков являются макролиды. Хотелось бы обратить внимание на тот факт, что для лечения инфекций дыхательных путей наиболее рекомендуемыми препаратами из данной группы являются, так называемые «современные» макролиды. Речь идет о двух препаратах – азитромицине и кларитромицине. Причем, интересно, что в последние годы пик популярности приходится именно на азитромицин, что, скорее всего, связано с осознанием таких его возможностей, как применение короткими курсами, наличие у данного препарата неантибактериальных эффектов (иммуномодулирующий, противовоспалительный и пр.). Перспективы использования современных макролидов при инфекциях дыхательных путей обусловлены их широкой антимикробной активностью (макролиды активны в отношении большинства потенциальных возбудителей инфекций дыхательных путей – пневмококков, стрептококков и пр., обладают беспрецедентной активностью против «атипичных» микроорганизмов – хламидии, микоплазмы, легионеллы), оптимальными фармакологическими характеристиками (возможность применения 1-2 раза в сутки) и высокой безопасностью терапии. К уникальным свойствам макролидов стоит отнести их способность создавать высокие эффективные тканевые концентрации в бронхиальном секрете, легочной ткани, то есть непосредственно в очаге инфекции. Причем данное свойство наиболее выражено у азитромицина. Также важной особенностью азитромицина является его перенос полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами непосредственно в очаг воспаления, где под воздействием бактериальных стимулов происходит выделение антибиотика.
– Немаловажным свойством любого препарата является его безопасность. Что можно сказать о безопасности макролидов?
В настоящее время «современные» макролиды являются наиболее безопасными антибактериальными препаратами. Так,по данным авторитетного исследования, уровень отмены этих препаратов при лечении инфекций дыхательных путей из-за нежелательных явлений не превышал 1%. По безопасности применения у беременных женщин макролиды относится к препаратам с маловероятным риском токсического действия на плод. Также «современные » макролиды с успехом применяются в педиатрической практике.
– В последнее время очень актуален вопрос резистентности – сегодня многие антибиотики оказываются неэффективными, потому что микроорганизмы становятся нечувствительны к этим препаратам. Каковы современные данные о резистентности микроорганизмов к макролидам в нашей стране?
В ряде стран мира, в частности, в странах в Юго-Восточной Азии (Гонконг, Сингапур и др.) резистентность основного возбудителя инфекций дыхательных путей – пневмококка к макролидам достигает 80%, в странах Европы количество резистентных S. pneumoniae варьирует от 12% (Великобритания) до 36% и 58% (Испания и Франция соответственно). Напротив, в России уровень резистентности пневмококков к макролидам не является столь значимым, составляя 4-7%. Обратите внимание, что к доксициклину и ко-тримоксазолу уровень резистентности чрезвычайно высок и достигает 30%, поэтому эти препараты не должны применяться для лечения инфекций дыхательных путей. В отношении гемофильной палочки известно, что частота встречаемости умереннорезистентных штаммов к азитромицину в России не превышает 1,5%. Актуальной проблемой является растущая во всем мире устойчивость стрептококков группы А к макролидным антибиотикам, однако в нашей стране уровень резистентности не превышает 7-8%, что позволяет с успехом применять макролиды для лечения стрептококковых тонзиллофарингитов.
– Насколько важно соблюдение врачебных предписаний во время курса лечения антибиотиками? И каковы способы эффективного влияния на комплаентность пациентов?
Несоблюдение врачебных рекомендаций при проведении антибактериальной терапии является чрезвычайно важной проблемой, так как низкий комплаенс сопровождается снижением эффективности лечения. К основным факторам, которые могут повлиять на комплаентность пациентов, относятся кратность приема препарата (1-2-х кратный прием сопровождается наиболее высоким комплаенсом) и длительность терапии. Что касается кратности приема, то стоит заметить, что в на стоящее время большинство современных антибиотиков, выпускаются в формах, позволяющих принимать их 1-2 раза в сутки. Однако, возможность модифицирования терапии (короткие курсы) при нетяжелых инфекциях дыхательных путей существует только лишь при применении азитромицина и «респираторных» фторхинолонов. Причем длительность терапии при использовании «респираторных» фторхинолонов может быть сокращена до 5 суток, в то время как применение азитромицина возможно в режиме 3-х дневной терапии. Соответственно, такой режим терапии обеспечивает абсолютную комплаентность.
– Андрей Алексеевич, в настоящее время на фармацевтическом рынке РФ присутствует большое число генерических форм азитромицина. Какой препарат выбрать – оригинальный либо генерический?
Очевидно, что в пользу генерических форм антибиотика свидетельствует только такой показатель как стоимость препарата. По всем остальным характеристикам, которые определяют в конечном итоге эффективность азитромицина (биодоступность, другие фармакокинетические параметры) генерические формы могут лишь приблизиться к оригиналу. В частности, при сравнении оригинального азитромицина с генериками, представленными на российском рынке было показано, что общее количество примесей в копиях в 3-5 раз превышает таковое в оригинале и они уступают ему по показателю растворения. И, наконец, существует целый ряд фармакоэкономических исследований, согласно которым оригинальный азитромицин (Сумамед®), благодаря своей высокой клинической эффективности, демонстрирует и лучшие по сравнению с генерическими формами экономические показатели терапии инфекций дыхательных путей.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Итак, познакомившись с основными возбудителями (хотя некоторое количество микробов еще будет дописано), мы подошли к самому интересному – как все эти знания использовать в реальной ежедневной практике лечения пациентов. Сразу договоримся, внебольничные инфекции обсуждаются отдельно, инфекции, связанные с медицинским вмешательством, – отдельно. То же самое касается различных локализаций. К тому же мы будем обсуждать общие подходы, так как годы работы давно убедили автора «не знаешь общее, никогда не сможешь разобраться в частном», потому что иначе – это не клиническое мышление, а фельдшеризм в чистом виде (при всем уважении к фельдшерам, но врач такими подходами пользоваться не имеет права, хотя бы потому, что имеет совершенно иной объем знаний).
Для начала обсудим вопрос, как не промахнуться с эмпирической терапией, когда пациента вы в самом буквальном смысле видите первый раз. Самой идеальной ситуацией будет та, в которой больной предъявляет стандартные жалобы, а при осмотре выявляются не менее стандартные симптомы заболевания, характерные для данной локализации. Стандартные пациенты – это маленькое врачебное счастье, так как они входят в те самые 80%, для которых написаны все существующие на данный момент стандарты и клинические рекомендации. В таких случаях все очень понятно и, что самое важное, предсказуемо. Автор понимает, что звучит это как что-то сказочное из прошлой жизни, но мы же когда-нибудь к ней вернемся? Тем более уже и третья антиковидная вакцина на низком старте. Давайте сейчас все же попробуем отвлечься от ковида, хотя продолжим держать его в голове, и вспомним, как оно было еще год назад.
Итак, перед нами пациент с жалобами на повышение температуры тела, ломоту в мышцах и боль в горле. При осмотре обнаруживаем признаки острого фарингита. И здесь делаем остановку, так как надо решить, что перед нами – вирусное поражение, которое встречается более чем в 90% случаев, или бактериальное? И нет, пробки в миндалинах не помогают с ответом, а только указывают на наличие хронического тонзиллита. Более информативным будет налет, но и с ним надо разбираться отдельно. Если налет есть, надо бы вспомнить про то, что дифтерия тоже не дремлет и не изведена как таковая. В стандартном же случае обнаружим, что присутствует лихорадка, налеты на миндалинах, отсутствует кашель и присутствует болезненная лимфаденопатия. И тогда перед нами… правильно – стрептококковый фарингит. Конечно, для подтверждения диагноза необходим мазок из ротоглотки, но уже здесь и сейчас совершенно спокойно мы имеем полное право на назначение аминопенициллиновых антибиотиков – амоксициллина или амоксициллина клавуланата (в зависимости от того, принимал ли пациент их или какой либо другой аминопенициллин в течение полугода). Подробно тему стрептококка и, главное, чем он опасен, изучаем здесь. Тему пенициллинового ряда повторяем тут.
А если у пациента нет каких-то из вышеперечисленных симптомов, но имеется кашель и катаральные явления в дополнение к ломоте в мышцах? Тогда он, скорее всего, попал в те самые 90% вирусных фарингитов, а если еще и сезонная заболеваемость, то речь может идти о гриппе (здесь эпидемиологическая ситуация в помощь, либо пресловутый ковид-19), либо необходимо продолжить диагностический поиск и исключить гонококковый фарингит (здесь пациента придется буквально раскалывать на предмет личной жизни) или инфекционный мононуклеоз. К тому же никто не отменял тиреоидиты, паратонзиллярные абсцессы и опухоли гортани, то есть те 20%, которые не укладываются в стандартные рекомендации. Поэтому назначить антибиотик и забыть не получится, даже когда у вас под дверью 50+ страждущих пациентов. Что делать? Дообследовать. Подключать в том числе и микробиологические лаборатории, а в случае подозрения мононуклеоза – серологические. Что бы вам ни кричали администраторы вашего ЛПУ, сидеть перед следователями совсем потерявшего человеческий облик СК придется не им.
В случае если перед вами пациент с вирусным фарингитом, помним, что все имеющиеся в данный момент противовирусные средства проявляют свою эффективность только впервые 24-48 часов. В случае ковид-19 начало заболевания может быть сильно до дня обращения и при развернутой клинике дело может быть уже совсем не в вирусе, а в озверевшей иммунной системе. Мы же все помним, что иммунка – это одна из двух систем, могущих уничтожить своего хозяина? Ковид наглядно демонстрирует это без малого год, уже похоронив более миллиона человек. Если не ковид, то при гриппе человек четко назовет вам день и час, когда он заболел, а дальше банальная математика. Хотя вышеупомянутому СК вся наша математика до фонаря и безопаснее будет чего-нибудь назначить.
Если вдруг дифтерия… Хотя об этом надо написать отдельную статью по коринебактериям, вот туда этот разговор и отложим, как и о гонорейных фарингитах.
Из казуистики, редкой, но вдруг попадется – возбудителем может стать гемолитическая ацинетка, но ее выдаст сыпь. Да и лечить ее можно тем же набором антибиотиков, что и стрептококковый фарингит.
Раз уж мы пошли по ЛОР-органам, по ним и продолжим. Следующее часто встречающееся заболевание этой локализации – острый средний отит. Пациент приходит с жалобами на лихорадку, боль и заложенность в ухе, «стрельбу» в оном и снижение слуха. При отоскопии будем иметь типичную картину – покраснение и выбухание барабанной перепонки, возможно, перфорацию оной, уровень жидкости или гнойное отделяемое. Отметим очевидное – пока нет перфорации барабанной перепонки, смысла в микробиологическом исследовании нет, так как возбудитель сидит за герметичным биологическим барьером. А после перфорации смысл может быть утерян, так как пациент к тому моменту будет принимать антибиотик. Если же пациент уже пришел с перфорированной перепонкой, микробиологию лучше сделать – вдруг перед вами любитель поковырять гвоздиком в ухе? Хотя такого любителя выдаст зловоние из ушной раковины.
Итак, если случай стандартный, то и возбудители будут стандартными – пневмококк или гемофила. Опасности обоих описаны в соответствующих статьях. Именно для профилактики острых отитов в детском возрасте разработаны соответствующие вакцины, и ими лучше не пренебрегать.
Как лечить? В принципе вообще ничего сложного – либо амоксициллин или его защищенный собрат с клавулановой кислотой, либо, если есть доступ к вене, цефтриаксон по грамму в сутки (только это должен быть нормальный по качеству цефтриаксон). Мы же помним о том, что пневмококк и гемофила умеют вырабатывать пенициллиназы, правда? В любом случае, бета-лактамы являются время-зависимыми лекарственными средствами, и назначай их хоть в вену, хоть в таблетированной форме, раньше чем через 48 часов все равно ничего глобально не изменится, поэтому необходима сопутствующая терапия для того, чтобы облегчить состояние пациента, а именно: нос должен дышать, голова не должна болеть. При наличии осложнений по типу параличей, тяжелых головокружений и т. п. необходима немедленная госпитализация в профильное отделение.
А если отит не средний, а наружный? И вообще из уха плохо пахнет, что тогда? Тогда перед нами, вероятно, любитель поковырять чем-то в ухе на досуге – скрепкой, гвоздиком, да чем угодно. Если совсем плохо пахнет, то доковырялся до синегнойного наружного отита (о синегнойке подробно расписано тут) или золотистого стафилококка (о возбудителе читаем тут), или это грибы. Как видим, почти всегда (кроме синегнойки, эта, не побоимся этого слова, воняет так, что никакой лаборатории не надо) необходима микробиологическая диагностика. Кроме того, возможны и неинфекционные причины – экзема, буллезный наружный отит и т. д. и т. п., так что лучше всего таких пациентов сразу отправлять к профильному специалисту, а не заниматься самостоятельно. Но если абсолютно уверены в синегнойности процесса, то можно назначить ципрофлоксацин и после этого сразу отправить к ЛОРу.
Закончим сегодняшний разбор острым синуситом. Его тоже никакой ковид еще не отменил, хотя, бывает, они похожи до степени смешения. Давайте вспомним, что бактериальный характер носит менее 10% синуситов, все остальное приходится на вирусы. Если все же бактериальный, то основной возбудитель – это вездесущий пневмококк и не менее вездесущая гемофила, на которые мы уже ссылались выше, обсуждая средний отит, крайне редко золотистый стафилококк и моракселла (которую пока не обсуждали, но будем), еще реже – анаэробы. И основная проблема, собственно, в понимании – у пациента гнойный отит, вызванный бактериальной флорой, или все-таки вирусный. На всякий случай напомним, бактериальная инфекция, если и развивается, то не ранее семи суток от начала заболевания, в основном мы имеем дело с вирусными или аллергическими синуситами. Мазок из носа не даст никаких ответов, так как если уж проводить микробиологическое исследование, то для этого нужно содержимое пазух, где возбудитель и сидит.
Если исключили вирусную природу (удачи нам в период ковида отдифференцировать, с чем связано отсутствие обоняния), то лечим все теми же самыми аминопенициллинами или цефтриаксоном в вену в сочетании с сопроводительной терапией, направленной на облегчение носового дыхания.
Коллеги, как вы можете видеть, пока нет ничего сложного, учитывая, что мы уже имеем базовые знания. Ковид, конечно, все испортил, но когда-нибудь и эта зараза отступит, как отступил, пусть и не до конца, грипп H1N1, который тоже был адовым, просто соцсетей, призывающих к игнорированию санитарных норм, в таком количестве не было. Больницы тогда тоже массово перепрофилировались, причем не один год, и наступал тот грипп постепенно по регионам, а не разом на всю страну, как происходит сейчас, осенью 2020. Лекарства точно так же исчезли (хотя сейчас еще и маркировку нашли самое «удачное» время ввести – на момент написания статьи маркировку перевели в режим уведомительной), и врачи ровно так же хватались за голову (автор из Смоленска, в котором еще было тихо и где проходила очередная учеба, привезла полчемодана медикаментов, так как в родном регионе все из аптек вымели). Таким образом, сейчас у автора полное дежавю с событиями 10-летней давности с одной разницей – тогда нас спасло очень быстрое появление вакцин и то, что грипп хоть и тяжелейший, но инфекционный процесс был более предсказуем, да и пациенты до старта клинических симптомов не успевали перезаражать всех вокруг. В общем, здоровья нам всё это пережить и получить каждому свою прививку.
Источник