Воспаление заднего отдела сосудистой оболочки
Патология сосудистой оболочки (увеального тракта) включающей радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, встречается в виде врожденных аномалий, воспалительных заболеваний, травматических изменений, дистрофий и опухолей.
Врожденные аномалии сосудистой оболочки.
Эти аномалии могут быть выявлены сразу после рождения ребенка.
К ним относятся:
- аниридия (отсутствие радужки),
- поликория (наличие нескольких зрачков),
- эктопия (смещение зрачка),
- колобома (дефект) радужки или всех частей сосудистой оболочки.
Воспалительные заболевания сосудистой оболочки.
Увеиты.
Это довольно частая патология глаза, объясняющаяся тем, что сосудистая оболочка его состоит из большого количества сосудов, образующих густую сеть с очень медленным током крови.
Из-за медленного тока крови в сосудистой оболочке оседает много токсических и инфекционных агентов (бактерий, вирусов), вызывающих острые и хронические воспаления (увеиты). Если воспаляется вся сосудистая оболочка, то развивается панувеит.
Нередко вследствие того, что передний отдел ее (радужка и ресничное тело) и задний (хориоидея) имеют раздельное кровоснабжение, развивается воспаление только переднего — иридоциклит (передний увеит) или только заднего — хориоидит (задний увеит) отдела сосудистой оболочки. Иногда воспаляется одна радужка (ирит) или ресничное тело (циклит).
Причины.
Воспаления сосудистой оболочки могут встречаться при общих инфекционных заболеваниях (грипп, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), при так называемых фокальных инфекциях (очаги воспалительных процессов в кариозных зубах, околоносовых пазухах, миндалинах и других органах), ревматизме, полиартрите, аллергических заболеваниях и др.
Обследование и лечение больных с увеитами проводят в офтальмологическом стационаре.
Ирит (воспаление радужки).
Ирит (воспаление радужки) обычно начинается с ломящих болей в глазу, которые могут распространяться на висок, всю половину головы на стороне больного глаза. Больному трудно смотреть на свет (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм), ухудшается зрение больного глаза. Глаз краснеет (появляется розово-фиолетовый венчик вокруг лимба — перикорнеальная инъекция). В отличие от конъюнктивита, конъюнктивальная полость чистая, отделяемого нет, в отличие от кератита роговица остается блестящей, прозрачной. Радужка меняет свой цвет.
Если сравнить радужку здорового и больного глаза, то видно что на больном глазу радужка мутная, нет характерного рисунка углублений — крипт радужки, в ней видны расширенные сосуды. Вследствие отека ткани радужки происходит сужение зрачка, которое тоже особенно заметно при сравнении больного и здорового глаза.
Зрачок больного глаза значительно меньше и не так живо реагирует на свет, как у здорового. Этим ирит отличается от острого приступа глаукомы.
При остром приступе глаукомы зрачок на больном глазу шире, чем на здоровом, и не суживается при освещении глаза. Кроме того, от глаукомы ирит отличается тем, что при пальпации глаз кажется мягче, чем здоровый, а при остром приступе глаукомы — намного тверже.
Особенно своеобразным симптомом ирита являются так называемые спайки (синехии). Это спайки радужки с передней поверхностью хрусталика (задние спайки радужки) или роговицей (передние спайки радужки). Наиболее отчетливо они выявляются при закапывании в глаз лекарств, способных вызвать расширение зрачка (мидриатиков): 1 % раствора платифиллина, 1 % раствора гоматропина гидробромида, 0,25% раствора скополамина гидробромида или 1% раствора атропина сульфата.
Если закапывание этих растворов в конъюнктивальный мешок здорового глаза приводит к равномерному расширению зрачка, сохраняющего правильную круглую форму, то при наличии спаек радужки зрачок расширяется неравномерно и форма его становится неправильной. Мутнеет влага передней камеры, в «ей может появиться гной (гипопион).
Иридоциклит.
Иридоциклит — воспаление радужки и ресничного тела, характеризуется теми же клиническими симптомами, что и ирит, но еще более выраженными. Отмечаются боль в глазу и головные боли, снижение зрения, светобоязнь, слезотечение, меняются цвет и структура радужки, мутнеет влага передней камеры. Могут появиться отложения клеточных элементов на задней поверхности роговицы — преципитаты — разного цвета и размера.
Из-за того что экссудат попадает в стекловидное тело, оно мутнеет и при офтальмоскопии тускнеет рефлекс с глаз ного дна, в стекловидном теле выявляются плавающие полуфиксированные или фиксированные помутнения в виде нитей, тяжей, хлопьев.
Другим симптомом, характерным для циклита, являются боли в области ресничного тела, которые выявляются при пальпации глазного яблока через закрытые веки (так же, как это делается для определения внутриглазного давления.
Вследствие нарушения в ресничном теле образования водянистой влаги внутриглазное давление понижается, глаз при пальпации мягкий, гипотоничный. Если радужка на всем протяжении зрачкового края спаяна с хрусталиком (сращение зрачка) или весь зрачок зятянут экссудатом (окклюзия зрачка), то из-за нарушения оттока водянистой влаги внутриглазное давление может повыситься и глаз при пальпации будет твердым.
Хориоидит (задний увеит).
Хориоидит (задний увеит) почти всегда протекает без видимых изменений со стороны глаза. Вследствие того, что в хориоидее мало чувствительных рецепторов, больные не ощущают боли, отсутствуют покраснение, светобоязнь. Средний медицинский работник может только заподозрить процесс в хориоидее, если у больного с общим заболеванием (ревматизм, полиартрит), инфекционным процессом и др. резко снижается острота зрения, в поле зрения появляются мелькания и искры (фотопсии), искажения рассматриваемых букв и предметов (метамор-фопсии), плохое сумеречное зрение (гемералопия) или выпадения в поле зрения (скотомы).
Диагноз может установить только окулист, который при офтальмоскопии увидит характерные для хориоидита изменения на глазном дне.
Осложнения увеитов могут привести к существенному снижению остроты зрения. К ним относятся дегенерация роговицы, катаракта, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва.
Неотложная доврачебная помощь при ирите и иридоциклите заключается в первую очередь в предупреждении образования задних спаек радужки (синехий) или разрыве их, если они уже образовались.
Для этого применяются:
- повторные закапывания мидриатиков (0,25% раствор скополамина гидробромида, 1% раствор атропина сульфата). Мидриатики можно закапывать, если внутриглазное давление снижено (глаз при пальпации мягкий),
- если внутриглазное давление повышено (глаз при пальпации твердый), вместо закапывания атропина можно заложить за нижнее веко ватку, смоченную раствором 0,1 % адреналина или 1% мезатона, или закапать 1% раствор атропина и дать внутрь таблетку (0,25 г) диакарба (фонури
- Вслед за этим в глаз нужно многократно закапать раствор офтан-дексаматазона или суспензию гидрокортизона.
- Необходимо немедленно начать общую антибактериальную и неспецифическую противовоспалительную терапию: внутрь или внутримышечно антибиотик широкого спектра действия — тетрациклин, эритромицин, цепорин и др.,
- по таблетке анальгина -(0,5 г) и бутадиона (0,15
- фельдшер может ввести внутривенно 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой или 10% раствор хлорида натрия, если нет противопоказаний, — 40% раствор гекса метилентетрамина (уротропина).
- На глаз нужно наложить сухую согревающую повязку и направить больного на госпитализацию в глазное отделение больницы.
Лечение.
Лечение увеитов общее и местное.
Общее лечение зависит от этиологии увеитов.
- Больным с увеитом туберкулезной этиологии внутрь назначают фтивазид, изониазид (тубазид) и другие препараты специфического действия,
- внутримышечно — стрептомицин (не менее 20—30 г на курс).
- Одновременно назначают десенсибилизирующие средства.
- Токсоплазмозные увеиты лечат препаратами хлоридина (по 0,025 г 2 раза в день в течение 5 дней) и сульфадимезина (по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней).
После 10-дневного перерыва курс лечения следует повторить 2—3 раза. - Лечение инфекционных увеитов, развивающихся после гриппа, ангины, ревматоидных и других инфекций, проводят сульфаниламидными препаратами и антибиотиками широкого спектра действия (бициллин, морфоциклин внутривенно, антибиотики тетрациклинового ряда внутрь), салицилатами, местно — кортикостероидами.
- Показана витаминотерапия (витамины группы В, С, поливитамины),
- осмотерапия (гексаметилентетрамин, глюкоза внутривенно).
Местно показано:
- назначение мидриатиков, которые создают покой радужке, уменьшают гиперемию, экссудацию, препятствуют образованию задних спаек радужки и возможному заращению зрачка.
- главным мидриатическим средством является 1% раствор атропина сульфата. Атропин часто назначают в сочетании с 0,1% раствором адреналина.
- показана отвлекающая терапия (пиявки на висок, горячие ножные ванны).
- при имеющихся уже задних спайках радужки эффективно введение фибринолизина, лекозина (папаин) и смеси мидриатиков путем электрофореза.
- для уменьшения воспалительных явлений проводят тепловые процедуры с помощью грелки, парафина, диатермии.
- применяют независимо от этиологии процесса противовоспалительные и противоаллергические средства — кортикостероиды (инсталляции 0,5% раствора кортизона ежедневно по 5—6 раз в день, парабульбарные или подконъюнктивальные инъекции 2,5% суспензии кортизона ацетата или гидрокортизона по 0,5—1 мл, дексаметазон).
- по мере стихания воспалительных явлений проводят рассасывающую терапию (инсталляции этилморфина гидрохлорида в повышающихся концентрациях, электрофорез экстракта алоэ, лидазы, тепловые процедуры).
- в ряде случаев при осложнениях увеитов (вторичная глаукома) проводят хирургическое лечение.
Уход за больными с увеитами проводится, как правило, в глазных стационарах, где они в зависимости от причины заболевания получают комплексное общее и местное лекарственное и физиотерапевтическое лечение, соответствующую диету.
В процессе лечения на фоне улучшения могут возникать обострения заболевания. В этом немаловажную роль играют нарушения больными режима питания и лечения, поэтому наблюдение и уход за ними должны быть длительными (2—3 мес). Необходимо следить за своевременным и. тщательным выполнением всех назначений врача: частым закапыванием капель, физиотерапевтическими процедурами, проведением внутримышечных инъекций и внутривенных вливаний.
Профилактика увеитов заключается в своевременном выявлении и лечении общих заболеваний, которые могут привести к увеитам (ревматизм, полиартрит, туберкулез), санации очагов хронической инфекции (лечение кариесов зубов, воспаления околоносовых пазух и др.), общем оздоровлении и закаливании организма.
Источник
ГЛАВА 11. ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Содержание главы
■ Увеиты
• Этиология
• Классификация
• Передние увеиты (иридоциклиты)
• Задние увеиты (хориоидиты)
■ Увеопатии
■ Аномалии развития
■ Новообразования
В
сосудистой оболочке выделяют три отдела: радужку, цилиарное тело и
хороидею. Анатомические особенности строения сосудистой оболочки:
– кровоснабжение. Радужка и цилиарное тело имеют единые источники кровоснабжения, в то время как сосудистая сеть хороидеи изолирована.
– чувствительная иннервация. Радужка и цилиарное тело богато иннервируются за счет первой ветви тройничного нерва, а в хороидее нервных окончаний нет.
К
особенностям кровоснабжения сосудистой оболочки относят медленный ток
крови, широкий просвет капилляров (просвет капилляров в сосудистом
тракте равен диаметру эритроцитов, в то время как в других органах и
тканях просвет капилляров меньше диаметра эритроцитов),
фенестрированный тип капилляров. Медленный ток крови в сосудистой
оболочке обусловлен несколькими факторами: суммарный просвет артерий
меньше общего просвета капиллярной сети; сужения в превенозной части
капилляров затрудняют венозный кровоток. Падение скорости и
напряженности кровотока создает условия для абсорбции и фиксации в
сосудистом тракте различных бактериальных и токсических агентов, а
также иммунных комплексов и опухолевых клеток.
К
заболеваниям сосудистой оболочки относят воспалительные (увеиты) и
дистрофические (увеопатии) процессы, опухоли и анома- лии развития. При
ряде внутри- и внеглазных заболеваний наблюдают изменения формы и
размеров зрачков.
УВЕИТЫ
Этиология
Различают экзо- и эндогенные факторы развития увеитов. В 30% случаев этиология увеитов остается невыясненной.
• Эндогенные факторы играют
главную роль в этиологии увеитов. Среди них выделяют метастатические
инфекции (сифилис, туберкулез, токсоплазмоз и др.), системные
аллергические и аутоиммунные заболевания (ревматизм, ревматоидный
артрит, болезнь Бехтерева и т.д.), эндокринные нарушения и некоторые
другие.
• Экзогенные факторы (травмы,
внутриполостные глазные операции, кератиты, склериты) имеют меньшее
значение в развитии увеитов, что обусловлено отсутствием контакта
сосудистого тракта с внешней средой.
Классификация
Согласно
классификации Н.С. Зайцева (1984), увеиты подразделяют по этиологии,
локализации, активности процесса и течению. По этиологии различают:
• инфекционные и инфекционно-аллергические увеиты;
• аллергические неинфекционные увеиты;
• увеиты при системных заболеваниях;
• посттравматические увеиты;
• увеиты при других патологических состояниях и увеиты невыясненной этиологии.
По локализации воспалительного процесса выделяют:
• Передний увеит (иридоциклит).
• Задний увеит (хориоретинит).
• Генерализованный увеит (панувеит)
По активности увеиты подразделяют на активные, субактивные и неактивные.
По течению увеиты бывают острыми, подострыми и хроническими.
Передние увеиты (иридоциклиты)
Больные
жалуются на снижение зрения, светобоязнь, слезотечение, покраснение
глаза и боль в глазу (т.е. развивается роговичный синдром). Боль
усиливается при изменении степени освещения и работе аккомодации.
Рис. 11.1. Преципитаты на задней поверхности роговицы
Рис. 11.2. Фибрин в виде глыбки (зеленая стрелка) в передней камере. Задние синехии (красная стрелка)
Рис. 11.3. Гипопион
При
осмотре выявляют перикорнеальную инъекцию глазного яблока. На задней
поверхности роговицы, а иногда и на хрус- талике обнаруживают
преципитаты (рис. 11.1). Преципитаты формируются при склеивании
фибрином клеточных элементов влаги передней камеры.
Из-за
обильной экссудации влага передней камеры теряет прозрачность. Вначале
обнаруживают опалесценцию, при более выраженном воспалительном
процессе во влаге передней камеры можно увидеть отдельные нити или
плотные конгломераты фибрина (рис. 11.2), гипопион (гной, в котором
отсутствуют микроорганизмы, см. рис. 11.3), гифему (кровь).
Отек тканей
радужки обусловливает стушеванность ее рисунка и изменение цвета.
Голубой или серо-голубой цвет радужки становится грязно-зеленым,
коричневая радужка приобретает ржавый оттенок. Изменение цвета радужки
возникает за счет гиперемии радужки и появления в ней гемосидерина,
который имеет зеленую окраску. Гемосидерин образуется из гемоглобина
разрушенных эритроцитов.
Миоз при
иридоциклите обусловлен отеком тканей радужки и появлением в зоне
воспаления простагландинов. Реакция зрачка на свет слабая или
отсутствует. Форма зрачка может быть
изменена,
что связано с формированием задних синехий (сращений радужки с
передней капсулой хрусталика). Иногда радужка может быть спаяна с
хрусталиком по всему зрачковому краю (сращение зрачка). При дальнейшем
отложении экссудата в плоскости зрачка происходит его полное заращение.
Сращение и заращение зрачка приводит к нарушению связи между передней и
задней камерами глаза. В результате внутриглазная жидкость
скапливается в задней камере, выпячивая радужку кпереди (бомбаж
радужки).
Иногда возникает сращение корня
радужки с зоной лимба – гониосинехии. На фоне острого воспаления
возможно реактивное повышение внутриглазного давления, но в некоторых
случаях отмечают гипотонию глазного яблока (из-за снижения секреторной
функции цилиарного тела).
Дифференциальную
диагностику проводят с другими заболеваниями, которые сопровождаются
синдромом «красного» глаза: острым конъюнктивитом, кератитом, острым
приступом глаукомы, травмой глаза.
Лечение проводят в условиях стационара с учетом этиологического, патогенетического и симптоматического принципов.
•
В основе патогенетической терапии лежит применение больших доз
противовоспалительных препаратов. Наиболее эффективны глюкокортикоиды,
которые применяют местно и системно (в тяжелых случаях). В дополнение к
кортикостероидной терапии или при невыраженном воспалительном процессе
вместо глюкокортикоидов местно используют нестероидные
противовоспалительные средства (диклофенак).
• Для
профилактики развития задних синехий назначают мидриатики. Быстро
восстановить связь между передней и задней камерами при появлении
признаков бомбирования радужки можно с помощью лазерной иридэктомии
(создания отверстия в прикорневой зоне радужной оболочки с целью
дополнительного сообщения между передней и задней камерами глаза). Для
уменьшения явлений фибриноидного синдрома местно применяют
фибринолитические препараты и ингибиторы протеаз. В случае тяжелых
гнойных иридоциклитов прибегают к промыванию передней камеры растворами
антибиотиков.
Своевременное лечение
иридоциклитов приводит к полному или почти полному выздоровлению.
Однако длительно текущие иридо- циклиты, особенно рецидивирующие, могут
приводить к серьезным осложнениям, таким как помутнение хрусталика
(осложненная ката-
ракта), вторичная постувеальная глаукома, лентовидная дегенерация роговицы, стойкая гипотония глазного яблока.
Задние увеиты (хориоидиты)
Изолированные поражения хороидеи встречаются редко, чаще наблюдают одновременное поражение хороидеи и сетчатки (хориоретинит).
Больных
при задних увеитах никогда не беспокоят боль в глазу, светобоязнь и
слезотечение. При периферическом расположении воспалительного фокуса
заболевание может протекать бессимптомно. При центральной локализации
процесса вследствие отека сетчатки больные жалуются на значительное
снижение остроты зрения, фотопсии, метаморфопсии, макропсии или
микропсии.
На глазном дне при
офтальмоскопии виден воспалительный фокус в виде рыхлого белого
экссудативного очага, слегка проминирующего в стекловидное тело и
имеющего неправильные размытые края. При снижении активности процесса
очаг становиться четко
очерченным, в его
зоне развивается фиброз. Хороидея истончается, происходит пролиферация
пигментных клеток и в зоне атрофии откладывается пигмент (рис. 11.4).
Редко на фоне активного воспалительного процесса возникают
кровоизлияния в сетчатку или хороидею.
Дифференциальную диагностику проводят с экссудативным ретинитом, начальными стадия-
ми
невуса и меланомы хороидеи. Для уточнения диагноза применяют
флюоресцентную ангиографию, электрофизиологическое, ультразвуковое и
радиоизотопное исследования.
Лечение начинают
с этиотропной и противовоспалительной терапии. С целью уменьшения
воспаления глюкокортикоидные препараты вводят парабульбарно, а при
тяжелых процессах – системно. В дополнение к гормональной терапии
применяют системные нестероидные противовоспалительные средства. Для
рассасывания экссудата и кровоизлияний применяют препараты вобэнзим? и
флогэн- зим?, которые вводят парабульбарно, с помощью электрофореза или
системно. При развитии экссудативной отслойки сетчатки показано
Рис. 11.4. Офтальмоскопическая картина перенесенного хориоретинита
хирургическое лечение – транссклеральная криокоагуляция или лазерная коагуляция сетчатки.
Прогноз
зависит от этиологии, локализации и распространенности процесса.
Тяжелые осложнения задних увеитов (атрофия зрительного нерва,
экссудативная и тракционная отслойка сетчатки) приводят к потере
зрения.
УВЕОПАТИИ
Этиология
дистрофических процессов сосудистой оболочки окончательно не выяснена.
Определенную роль в развитии увеопатий играют генетические нарушения и
дисфункции нервной системы. Как правило, заболевание начинается в
возрасте 20-30 лет. В большинстве случаев увеопатии приводят к развитию
осложненной катаракты и вторичной глаукомы.
•
Синдром Фукса характеризуется гетерохромией (возникает в
результате односторонней атрофии радужки), анизокорией и вялотекущим
циклитом с наличием преципитатов.
•
Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки
проявляется эктопией зрачка, выворотом пигментного листка радужки и
выраженной дистрофией радужки, вплоть до формирования сквозных отверстий
в ней.
•
Синдром глаукомоциклитических кризов характеризуется односторонним
приступообразным повышением внутриглазного давления в сочетании с
симптомами циклита и отеком роговицы. Даже при очень высоком уровне
внутриглазного давления боль и застойная инъекция глазного яблока
отсутствуют. Продолжительность приступа от 1 до 15 сут. В период между
приступами проявлений болезни нет.
Лечение направлено
на улучшение метаболизма и трофики тканей глаза. Во время приступа
глаукомоциклитического криза применяют глюкокортикоиды и мидриатики.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Аномалии
развития радужки включают аниридию (отсутствие радужки), ее колобому,
изменение цвета (двухцветная радужка, гетерохромия, альбинизм),
патологию зрачка (поликория, экто-
пия
зрачка и др.). Нарушение диафрагмальной функции радужки (при аниридии,
колобоме, альбинизме, поликории) сопровождается выраженным снижением
зрения. Довольно часто аномалии развития радужки приводят к
возникновению врожденной глаукомы.
Среди
аномалий цилиарного тела и хороидеи чаще встречают их колобомы. В
области колобомы хороидеи сетчатка недоразвита или отсутствует. При
обширных колобомах хороидеи зрение снижено.
НОВООБРАЗОВАНИЯ
Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2/3
всех внутриглазных новообразований. В большинстве случаев они имеют
нейроэктодермальное происхождение, реже встречаются мезодермальные
(сосудистые) опухоли. Наиболее часто встречаются опухоли хороидеи.
• Доброкачественные опухоли. Различают
нейрофибромы, невриномы, лейомиомы и невусы (рис. 11.5, 11.6). При
доброкачественных опухолях радужки проводят их локальное удаление.
Стационарный невус лечения не требует. При опухолях цилиарного тела
прибегают к удалению опухоли, иногда с окружающими тканями.
• Злокачественные опухоли. Среди злокачественных новообразований сосудистого тракта наиболее часто встречается меланома
Рис. 11.5. Невус радужки Рис. 11.6. Офтальмоскопическая картина
невуса хориоидеи
(рис.
11.7, 11.8). При небольших размерах меланомы радужки и цилиарного тела
проводят локальное удаление опухоли, а при больших – энуклеацию
глазного яблока.
Рис. 11.7. Меланома радужки Рис. 11.8. Офтальмоскопическая кар-
тина меланомы хориоидеи
Источник