Воспаление желчного пузыря при химиотерапии

Осложнения после химиотерапии в той или иной комбинации симптомов разной выраженности обязательны при каждом цикле, поэтому клинические исследования учитывают эффективность химиопрепарата, спектр и частоту встречаемости побочных реакций. При противоопухолевой терапии невозможен баланс между результативностью и токсичностью, что обусловлено неизбирательным действием лекарств.

Виды осложнений после химиотерапии

Химиотерапия (ХТ) вредит каждой клетке организма, только прошедшие полноценный этап развития здоровые клетки более устойчивы к цитостатикам. Злокачественные клетки растут быстрее, пренебрегая собственной структурой, их главная задача — стремительность размножения. Первый контакт злокачественной опухоли с противораковым лекарством смертелен для её клеток, но дальше создается система защиты от ХТ, что позволяет ей выживать и захватывать новые области.

Не устойчивы к химиотерапии и быстро созревающие нормальные клетки, как лейкоциты и тромбоциты, половые и формирующие слизистые покровы, потому что их популяции не запрограммированы на длительное существование.

По механизму развития осложнения после химиотерапии подразделяются на 4 больших группы:

обусловленные действием препарата, включая местное повреждение и системные специфичные для определенного цитостатика и характерные для всех лекарств эффекты. Пример местной реакции — цистит после иринотекана, системного специфического повреждения — пневмотит после блеомицина, неспецифического — лейкопения;
обусловленные нарушениями иммунитета, в том числе аллергические и аутоиммунные процессы. Например, на таксаны развивается системная аллергия вплоть до анафилаксии, общее снижение иммунной защиты проявляется легкостью развития воспалительных заболеваний и активацией вируса герпеса;
непереносимость ХТ, так отсутствие клеточного фермента приводит к необыкновенно высокой токсичности фторурацила;
неблагоприятное взаимодействие лекарств особенно ярко проявляется при комбинированной ХТ, так таксаны с цисплатиной вдвойне вредят нервной системе.

Осложнения возникают в разное время:

острые — во время введения цитостатика и в первые сутки после ХТ;
ближайшие случаются на вторые сутки после цикла;
отсроченные развиваются после 7 суток;
отдаленные — минимально через месяц и могут появиться через годы.

Со стороны пищеварительной системы

Побочные эффекты со стороны слизистых оболочек составили химиотерапии плохую славу:

тошнота и рвота в ближайшее время;
отсроченные мукозиты — отсроченное разрушение слизистых ротовой полости (стоматит), пищевода (эзофагит), желудка (гастрит), тонкой кишки (энтерит), толстого кишечника (колит) и прямой кишки (ректит);
гепатотоксичность появится в отдалённый период, после нескольких курсов терапии.

Тошноту, а особенно рвоту, можно предотвратить и уменьшить. Мукозит разнообразен по выраженности и локализации, начинается с воспаления и отека, дальше формируются участки омертвения от микроскопических до видимых. При стоматите невозможно ни пить, ни есть, эзофагит и гастрит проявляется изжогой, поражение кишки — нарушениями стула, всегда беспокоит боль, подташнивание и анорексия.

Токсическое поражение печени формируется исподволь, когда изменяется только биохимия крови, печеночная ткань сама не болит, боль вызывается растяжением капсулы при увеличении печени. В тяжелых случаях возможна желтуха с температурой и интоксикацией, но самое опасное — печеночная недостаточность острая или через несколько лет в результате фиброза печени.

Воспаление желчного пузыря при химиотерапии

Со стороны иммунной системы

Действие ХТ на иммунитет чаще всего проявляется легкостью инфицирования, когда после курса «цепляются» бесконечные простуды, активизируются безвредно живущие на слизистых оболочках грибы, приводя к затяжной молочнице. Крайний случай иммунной супрессии — пневмония.

Иммунотерапия моноклональными антителами избыточно активирует систему защиты, приводя к аутоиммунным проявлениям. Иммуноопосредованная токсичность охватывает несколько систем органов, проявляясь аутоиммунным гепатитом, пульмонитом, поражениями кожи и сосудов, как правило, с интоксикацией, температурой и ухудшением состояния.

Со стороны кровеносной системы

Особенность большинства химиопрепаратов — раздражение слизистой кровеносных сосудов, которую снижают изменением технологии внутривенного введения. В большей мере от цитостатиков страдают вены верхних конечностей, получающие контактный химический ожог.

Некоторые лекарства приходится вводить либо очень быстро — болюсом, другие, наоборот, очень медленно капельно, затрачивая на одно введение от пары часов до нескольких суток. Клинически повреждение сосудов проявляется флебитами: болью и внутренним воспалением, отеком и покраснением кожи над сосудом. Воспаленная слизистая утолщается, замедление тока крови приводит к тромбозу. После неоднократного введения цитостатика просвет вены сужается и может полностью облитерироваться.

Особый вид осложнения химиотерапии экстравазация — разрыв сосуда с выходом химиопрепарата в окружающие ткани. Это происходит не из-за неловкости медсестры, расслаивается хрупкая сосудистая стенка, неоднократно пережившая ожог цитостатиком.

Со стороны опорно-двигательного аппарата

Скелет страдает от длительной гормональной терапии, для бисфосфонатов специфичен некроз нижней челюсти. Химиотерапия повреждает слизистую суставов, аналогично мукозиту, что проявляется воспалением с отеком, болью и ограничением движений. Иммунные и таргетные препараты приводят к аутоиммунным артритам.

Поражение цитостатиками мышечного скелета опосредовано нейротоксичностью, когда мышечные судороги и боль вызываются повреждением нервов, но не самой мышечной ткани.

Со стороны нервной системы

Нейротоксичность противоопухолевой терапии заслуживает отдельного разговора. Побочный эффект присущ нескольким группам цитостатиков и проявляется повреждением периферических нервов и нечасто — головного и спинного мозга. В подавляющем большинстве нарушается чувствительность, движения страдают реже.

Определены критичные дозы лекарств, сопряженные с развитием нейротоксичности, время развития повреждения вариабельно, может появиться и через несколько месяцев после завершения лечения. Особенность — в продолжительности клинических симптомов, у некоторых пациентов полного восстановление не случается.

Органы-мишени

Некоторые препараты имеют сродство к определенным клеткам. С одной стороны, это полезное таргетное свойство, позволяющее целенаправленное убийство злокачественных клеток. В схемы терапии плоскоклеточного рака кожи включают накапливающийся в эпителии блеомицетин, но скопления метаболитов лекарства в легочном эпителии приводит к «блеомициновому легкому» с затяжной пневмонией и легочной недостаточностью.

Другой пример органа-мишени для цитостатика — повреждение почечных канальцев цисплатиной, приводящее к развитию почечной недостаточности. Аналогично работают и антрациклины, избирательно повреждающие клетки миокарда.

Орган-мишень для иммуно-онкологических препаратов — лимфоциты, их активация помогает бороться с меланомой и раком легкого, но с другой стороны они вызывают специфические иммунологические побочные эффекты, описанные выше.

Воспаление желчного пузыря при химиотерапии

Внешность

Все цитостатики «портят» не только слизистые, но и кожу, делая её бледной и вялой. Страдают придатки кожи — волосы и ногти, они плохо растут, тусклые и расслаивающиеся. Волосы выпадают и истончаются.

Большинство препаратов не вызывает тотального облысения — алопеции, но частичная алопеция с пушащимися от внутренней слабости волосками и гнездами проплешин травмирует женщину не меньше полностью лысой головы. Впоследствии волосы изменяют цвет и структуру — утолщаются и завиваются.

Иммуно-онкологические препараты вызывают специфическое воспаление кожи с последующим обильным шелушением стоп и ладоней или распространенными прыщами — акне. Все проявления уходят без следа — шрамов не остается, но до полного восстановления проходит несколько месяцев моральных страданий.

Самочувствие после химиотерапии

Самочувствие после химиотерапии зависит не только от использованной комбинации лекарств и их доз, но и от исходного состояния здоровья, пола — у женщин осложнений больше, и психологических особенностей. Однозначно, что после цикла самочувствие хуже, чем до него.

Все циклы переносятся по-разному, и побочные реакции после первой химиотерапии не похожи на токсичность последующих циклов. Негативные проявления со стороны крови, сердечной мышцы, почек и нервной системы могут усугубиться. Мукозит, наоборот, протекает легче, потому что уже погибли самые чувствительные пласты слизистых клеток и вместо них образовалась прочная рубцовая ткань.

Самочувствие можно улучшить, ускорить восстановление тканей тоже возможно, при будущем курсе часть побочных реакций удается перевести в легкую степень или серьёзно нивелировать, как это умеют делать в нашей клинике.

Степени осложнений

Побочные эффекты по выраженности классифицируют так:

0 степень — никаких проявлений;
1 степень — незначительные проявления, не изменяющие качества жизни;
2 степень — умеренные симптомы, вынуждающие пациента ограничить активность, без лечения сложно справиться с ними;
3 степень — тяжелые проявления, требующие госпитализации;
4 степень — угроза жизни требует экстренных лечебных мероприятий.

Для каждого цитостатика в процентах рассчитана токсичность 3-4 степени, но использование комбинаций лекарств может привести к внеплановым последствиям.

Сколько времени длятся побочные эффекты?

Продолжительность токсических явлений зависит от скорости восстановления поврежденной ткани, стандартное время — 21 день, за этот срок полностью восстанавливается кишечная слизистая и костный мозг. Для восстановления лейкоцитов и тромбоцитов достаточно недели, эритроциты потребуют более 4 месяцев.

Мукозиты могут растянуться на пару недель, но уже к концу первой недели симптоматика уменьшается.

Восстановление печени и почек, нервной системы может занять до года без каких-либо гарантий на 100% репарацию.

Волосы начинают расти к началу следующего цикла, ногти полностью сменяться через полгода.

Обследование после химиотерапии

Диагностика осложнений химиотерапии осуществляется при осмотре и по анализу крови — биохимическому и клиническому с лейкоцитами и тромбоцитами.

Анализ крови покажет истинную степень угнетения кроветворения, поэтому его сдают часто, после восстановления показателей достаточно сделать перед следующим циклом.

Мукозит потребует дополнительного обследования только при 3-4 степени. Поражение печени и почек первоначально обнаруживают по биохимии крови.

При симптомах неблагополучия со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо безотлагательное обследование с ЭКГ, эхокардиографией и специфическими кардиальными маркерами в крови.

Что делать после химиотерапии?

После окончания химиотерапии надо жить дальше, не замыкаясь в болезни и не погружаясь в прошедшие переживания. Дальнейшее наблюдение, возможно, потребует физической и психологической реабилитации.

Активный отдых — хорошее продолжение восстановления после химиотерапии, можно вернуться на работу, главное —уйти от неприятных воспоминаний тягот лечения.

В нашей клинике каждому пациенту составляется индивидуальный план наблюдения с графиком обследований, о которых пациента известят звонком, предлагая удобное время визита. Наблюдение после лечения злокачественного заболевания — наша забота, пациент должен жить дальше без лишних проблем.

Лечение осложнений

Лечение осложнений в традиционном плане не всегда возможно. Хорошо контролируется рвота, лекарства отлично справляются с лейкопенией, при высокой вероятности 3-4 степени угнетения белого ростка крови и до появления лейкопении — заблаговременно начинается введение колониестимулирующих факторов.

Нет специфических препаратов для купирования нейротоксичности химиотерапии, поэтому актуальна потребность в физиотерапии и разнообразных методиках нейрореабилитации.

При осложнениях со стороны органов ЖКТ, преимущественно слизистых и печени, возможно только симптоматическое лечение, поэтому так важен профессионализм врачебной команды и возможности клиники в организации интенсивной терапии и проведении вспомогательного восстановительного лечения, подборе адекватного питания.

Беременность после химиотерапии

Цитостатическая терапия не способствует репродукции и во время лечения беременность практически исключается. Немногочисленные исследования показали неопасность беременности для излечившихся от злокачественной опухоли, но ремиссия рака не совсем подходящее время для продолжения рода. После завершения химиотерапии беременность должна быть не только плановой, но и продуманной, следует помнить, что рак — хроническое заболевание, о полном излечении можно говорить по прошествии десятилетия.

Прием тамоксифена может поспособствовать неплановой беременности, поэтому молодым женщинам рекомендуется контрацепция. Адекватный способ предохранения предложит гинеколог, специализирующийся на онкологической патологии.

Секс после химиотерапии

Никаких препятствий для сексуальных отношений не существует, если купированы токсические реакции химиотерапии. При молочнице и других неблагоприятных симптомах со стороны слизистой оболочки половых путей — наследии противоопухолевого лечения у женщины, о перспективах возвращения к половой жизни необходимо посоветоваться с гинекологом.

Химиотерапия неблагоприятно сказывается на потенции, но с течением времени эректильная дисфункция должна пройти, но лучше обсудить проблемы с андрологом-урологом, сегодня выпускается достаточно средств для купирования временных проблем интимной жизни.

Месячные после химиотерапии

Средний срок восстановления менструального цикла после завершения последнего цикла химиотерапии — 6 месяцев, но до первых месячных может пройти и существенно меньший срок, всё зависит от гормонального возраста женщины. У входящей в климактерический период женщины лекарственная аменорея может плавно перетечь в постменопаузу без менопаузы — последней менструации.

Продолжительность жизни после химиотерапии

Продолжительность жизни онкологического больного определяется течением злокачественного процесса. Несмотря на устойчивый миф о высокой частоте смертности «от химиотерапии», от токсичности погибает ничтожно малое число пациентов — тысячные доли процента. Подавляющее большинство онкобольных умирает от прогрессирования заболевания, когда объем опухолевых масс уже не совмещается с продолжением человеческой жизни.

Наблюдательные исследования доказали большую частоту сердечно-сосудистых болезней и вероятность развития вторых злокачественных процессов через несколько десятилетий после лечения рака, но пока нет доказательств, что противоопухолевая терапия сокращает жизнь излечившихся от первичного злокачественного процесса.

Инвалидность после химиотерапии

Получение инвалидности после завершения радикального лечения злокачественного заболевания не обязательная опция. Инвалидность, как и пребывание на больничном, свидетельство нетрудоспособности, только более продолжительной.

Надо понимать, что инвалидность дается не на всю оставшуюся жизнь, а только на время сложной терапии и последующего восстановления. Группу без права работы могут дать на год, её снимут через год-два при отсутствии рецидива заболевания, либо присвоят «рабочую» 3-ю группу.

Если пациенту до достижения пенсионного возраста осталось менее 2 лет, можно претендовать на досрочную и пожизненную пенсию по инвалидности. Более молодым приходится возвращаться к трудовой деятельности, что очень непросто в статусе «бывшего» инвалида. Перед освидетельствованием на группу инвалидности следует основательно подумать — стоит ли это делать.

Профилактика осложнений после химиотерапии

Вероятность осложнений заложена в саму суть химиотерапии, часть побочных реакций можно ослабить, но невозможно предотвратить токсичность на 100%. В практической онкологии предупреждают рвоту и лейкопению, специфическая профилактика остальных неблагоприятных последствий не разработана. Онкологическая наука предлагает активно следить за состоянием и анализами, и при малейших неблагоприятных сдвигах начинать помогать организму пациента справляться с наименьшими потерями для здоровья.

Профессионализм химиотерапевта и лечебно-диагностические возможности клиники позволяют поддерживать защитные силы организма до начала цикла и во время него. В нашей Клинике не только проводят мониторинг показателей и самочувствия, но предлагают специальную нутритивную поддержку, разнообразные восстановительные процедуры и методики купирования токсичности.

Список литературы:

Буйденок Ю. В./ Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
Владимирова Л. Ю., Гладков О. А., Когония Л. М., и соавт. /Практические рекомендации по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
Королева И. А., Болотина Л. В., Гладков О. А., и соавт./ Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., и соавт. /Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
Сытов А. В., Лейдерман И. Н., Ломидзе С. В., и соавт. /Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
Ткаченко П. Е., Ивашкин В. Т., Маевская М. В. /Клинические рекомендации по коррекции гепатотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).

Источник

Благодаря современным методам диагностики в настоящее время отмечается увеличение числа больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны, к которым относится и рак желчевыводящих путей, до 10%. Рак внепеченочных желчных протоков составляет 2–4,5% всех злокачественных опухолей и занимает 2–е место после опухолей поджелудочной железы среди новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны. Рак большого дуоденального сосочка составляет 0,5–1,6% всех злокачественных новообразований и более 2% опухолей желудочно–кишечного тракта. Рак желчного пузыря выявляется у 1,3–2% умерших от злокачественных опухолей [1]. В США холангиокарцинома составляет 2% от всех злокачественных опухолей. Холангиокарцинома является болезнью пожилых, т.к. большинство случаев выявляется в возрасте старше 65 лет, а пик заболеваемости приходится на восьмую декаду жизни. Нелеченные больные раком желевыводящих путей обычно погибают в течение 6 месяцев – 1 года после установления диагноза. Длительная выживаемость напрямую зависит от эффективности хирургического лечения [2].

Более 90% холангиокарцином являются аденокарциномами, часто хорошо дифференцированными и муцинпродуцирующими. Около 10% холангиокарцином являются внутрипеченочными. Внепеченочные опухоли делятся на проксимальные (hilar или опухоль Клацкина, 40–60%), средние и дистальные опухоли желчного протока. К этой группе опухолей относится также рак желчного пузыря, выживаемость при котором не превышает 6 месяцев из–за невозможности выполнения стандартного хирургического лечения [2].
На сегодняшний день стандартным методом лечения рака желчных протоков (холангиоцеллюлярного рака ХЦР) и рака желчного пузыря (РЖП), продлевающим жизнь больных, является хирургический. При раке внепеченочных желчных протоков возможно также применение различных методик лучевой терапии как в самостоятельном варианте при нерезектабельных формах, так и в комбинации с расширенными операциями.
Успехи химиотерапии при ХЦР и РЖП пока достаточно скромные. В небольших нерандомизированных исследованиях оценивались различные противоопухолевые препараты и их комбинации. Представленные авторами данные весьма противоречивы, и пока не существует стандартного режима химиотерапии для этих больных (табл. 1).
Такими же различными и противоречивыми, как результаты химиотерапии при ХЦР и РЖП, являются исследования по химиоиммунотерапии у этих больных. Patt и соавт. [3] получили частичный эффект у 34% больных (11/32) при использовании комбинации 5–фторурацила (5 FU) с интерфероном при медиане до прогрессирования 9,5 месяцев и медиане выживаемости 12 месяцев. А в другом исследовании, по II фазе, комбинация 5 FU, a–интерферона 2 в и паклитаксела не привела к положительному результату [4].
В последние несколько лет в связи с появлением новых препаратов возобновился интерес к изучению комбинированной химиотерапии у больных ХЦР и РЖП. Привлекает внимание большое число исследований, изучающих различные комбинации на основе гемцитабина у этой категории больных.
Некоторые новые препараты не продемонстрировали значимую эффективность в монотерапии при этой патологии. Паклитаксел в монотерапии оказался неэффективным у 15 больных билиарным раком [4]. II фаза изучения доцетаксела при холангиокарциноме также не продемонстрировала активность препарата [5].
В исследовании по II фазе гемцитабина и гемцитабина с 5 FU у 14 больных эффект получен в 42% [6,7]. Y. Fong и соавт. [2] предполагают, что комбинация гемцитабин + 5 FU и 5 FU + цисплатин могут претендовать на использование в качестве паллиативного лечения при неоперабельной холангиокарциноме как наиболее эффективные.
В течение двух последних лет значительно возросло число исследований по II фазе, а также появились рандомизированные исследования при ХЦР.
Опубликованы исследования, подтверждающие активность гемцитабина при ХЦР и целесообразность его использования у этих больных.
При ХЦР гемцитабин оказался эффективен в 30% (7/23) [8]. Существует перспектива использования гемцитабина в региональной химиотерапии [9]. Funakoshi A. с соавт. [10] изучали эффективность монотерапии гемцитабином у 40 больных с неоперабельным раком билиарного тракта (рак желчного пузыря 55%, внепеченочные желчные протоки 30%, Фатеров сосок 15%). У 17,5% отмечен частичный эффект (7/40), у 15 больных – стабилизация процесса. Медиана длительности эффекта – 9,4 месяца, медиана без прогрессирования – 2,6 месяца, медиана выживаемости – 7,6 месяцев, выживаемость 1 год – 25%.
Больше всего опубликовано исследований по изучению гемцитабина в комбинациях с новыми и «стандартными» препаратами (табл. 2).
Режим гемицабин + оксалиплатин удобен для амбулаторного использования [27].
Все авторы отмечают переносимую токсичность вышеназванных комбинаций, что позволяет предлагать эти режимы для дальнейшего изучения и использования в клинике. Во все исследования за исключением 3–х [11,12,19] включались больные как с холангиокарциномой различной локализации, так и раком желчного пузыря, и только в вышеуказанных исследованиях был один рак желчного пузыря. В исследовании J. Park с соавторами [17] при изучении режима гемцитабин + цисплатин был проведен анализ эффективности в подгруппе больных РЖП. Авторы отмечают лучшую эффективность этого режима при РЖП (28,6 против 17,1% для всей группы), а также лучшую выживаемость (9,1 мес. против 8,3 мес.). При сравнении группы пожилых больных с более молодыми [15] при использовании режима гемцитабин + цисплатин не было различий между группами по числу проведенных циклов, по числу частичных эффектов и РЖП. Различия были только в побочных эффектах. У пожилых было больше серьезных лейкопений и тромбоцитопений, чем у молодых. Авторы отмечают значение химиотерапии не только для продления выживаемости, но и для клинического улучшения, паллиативного лечения и улучшения качества жизни. В исследовании H. Chang [18] с тремя введениями гемцитабина и 3–недельным режимом капецитабина отмечена более выраженная токсичность, в связи с чем доза гемцитабина была пропущена на 8 и 15 дни у 8 и 13% больных и редуцирована у 23 и 30% соответственно. В связи с этим интенсивность дозы гемцитабина на 8 и 15 дни упала до 88,6 и 66,6% соответственно. При этом 4–недельном режиме не было отмечено преимущества по эффективности по сравнению с другими режимами.
У больных раком желчевыводящих путей проводятся также рандомизированные исследования на основе комбинаций с гемцитабином. Результаты этих исследований представлены в таблице 3.
Несмотря на высокую дозу гемцитабина в исследовании Korner [20] переносимость химиотерапии была удовлетворительной: гематологическая токсичность III–IV степени отмечена у 17% больных.
При холангиоцеллюлярных раках изучаются также комбинации с другими препаратами (табл. 4).
В 2006 году исследования с различными новыми препаратами продолжены. Как и при многих других злокачественных опухолях, при РЖП, ХЦР изучаются таргетные препараты (и в монотерапии, и в комбинации с цитостатиками). J. Bibl с соавторами [28] использовали комбинацию капецитабин + иринотекан + целекоксиб у 7 больных и получили 2 минимальных эффекта и 2 стабилизации.
Режим GEMOX (гемцитабин + оксалиплатин) изучается в комбинации с цетуксимабом [29]. Очень интересными представляются результаты, полученные R. Ramanathan с соавт. [30] по использованию лапатиниба (ингибитор рецепторов тирозинкиназы 1 и 2 (Her 2/neu) эпидермального фактора роста) у больных гепатобилиарным и гепатоцеллюлярным раком. У 17 больных с гепатобилиарным раком эффектов не получено (только 5 стабилизаций), а при гепатоцеллюлярном раке достигнуты 2 частичных эффекта и 8 стабилизаций. Авторы отмечают выраженный эффект лапатиниба при гепатоцеллюлярном раке и отсутствие эффекта при гепатобилиарном раке. Амплификация Her 2/neu выявлена при билиарном раке в 19% [31].
Для больных с местнораспространенным билиарным раком продолжают разрабатываться новые режимы химиолучевой терапии с целью улучшения выживаемости. Так, Picozzi V. с соавт. [32] предложили использовать схему митомицин + 5 фторурацил + интерферон + облучение. Лечение получили 23 больных: длительный (15–102 + мес.) полный эффект – 39%; 5 лет без прогрессирования – 33% больных. Изучаются возможности поддерживающего лечения гемцитабином и капецитабином после химиолучевой терапии у больных с внепеченочными билиарными опухолями [33].
Интенсивный ретроспективный анализ многоцентровых исследований у больных, не получавших хирургического лечения по поводу билиарного рака, выполнили Jshii с соавт. [34]. Анализировались результаты лечения 420 больных, которые получали различные режимы химиотерапии, т.к. до настоящего времени не существует стандартного лечения. Общий эффект отмечен в 9,5%, при S–1 эффект 18%, FAM 17%, медиана выживаемости 8,1 мес, 1 год живы 29,3%. Изучались режимы FAM, комбинации на базе цисплатина, 5–фторурацила, S–1, гемцитабина, и авторы не нашли достоверных различий по выживаемости между режимами.
Хотя сегодня, как и в 2004 году [35], результаты лекарственного лечения билиарного рака остаются весьма скромными, мало проводится рандомизированных исследований и нет стандартов, за последние 2 года отмечается большая активность исследователей по изучению препаратов. Наибольшее внимание привлекает гемцитабин, который претендует на роль базового препарата (как и при раке поджелудочной железы) для больных гепатобилиарным раком, возможно в сочетании с капецитабином, оксалиплатином или иринотеканом, а также таргетными препаратами.
Учитывая паллиативный характер системной терапии при билиарном раке в настоящее время, для лечения больных должны использоваться менее токсичные режимы, улучшающие качество и продолжительность жизни больных.

Литература
1. Е.С. Макаров, М.И. Нечушкин Современные возможности лучевого лечения рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Практическая онкология Т.5 №2, 2004, 135–144
2. Y. Fong, N. Cemeny, T.S. Lawrence. Cancer of the Liver and Biliary Tree. Jn. Cancer Principles and Practice of Oncology. Ed V.T. de Vita e.a., v 1, 2001, 1162–1203
3. Patt Y.Z., Jones D.V.J., Hoque A. e.a. Phase II trial of intravenous fluorouracil and subcutaneous interferon alfa – 2b for biliary tract cancer. J. Clin. Oncol. 1996; 14(8); 2311
4. Jonez DVJ., Lozano R., Hoque A. e.a. A phase II study of paclitaxel therapy for unresectable biliary tree carcinoma. J. Clin. Oncol. 1996; 14(8), 2306
5. Pazdur R, Royce M.E., Rodriguez G.J. e.a. Phase II trial of docetaxel for cholangiocarcinoma. Am. J. Clin. Oncol. 1999, 22(1); 78
6. Mezger J., Sauerbruch T, Ko Y. e.a. Phase II trial of gemcitabine in biliary tract cancer. Proc. ASCO 1997: 16: 297a
7. De Gusmano CBRA, Murad A.M. Phase II trial of the use of gemcitabine and 5–fluorouracil in the treatment of advanced pancreatic and biliary tract adenocarcinoma. Proc. ASCO 1998; 17 suppl., 290a
8. Kubicra S. e.a. Phase II study of systemic gemcitabine chemotherapy for advanced unresectable hepatobiliary carcinomas. Hepato–gastroenterology. 2001, v48, №3, p 783–789
9. М.Р. Личиницер, Н.Н. Семенов Перспективы клинического применения гемцитабина при злокачественных опухолях. В сб. Гемцитабин в клинической практике. Под ред. Проф. М.Б. Бычкова, Москва 2002, 171–176
10. A. Funaboshi, T. Okusara, H. Jshii e.a. A multicenter phase II study of gemcitabine in patients with unresectable biliary tract cancer. Proc. ASCO 2005, 4145
11. A.D. Wagner, P. Buecher–Steudel, e.a. Gemcitabine, oxaliplatine and weekly high dose 5 FU as a 24–hr–infusion in chemonaive patient with advanced or metastatic carcinoma of the gallbladder: preliminary results of multicenter phase II study. Proc ASCO 2006 4129
12. S. Iqbal, S. Me Coy, H.J. Leuz e.a. SW06 S0202: Phase II trial ofgemcitabine and capecitabine in patients with unresectable or metastatic gallbladder cancer or cholangiocarcinoma. Proc. ASCO 2006, 4134
13. T. Andre, J.M. Reyes–Vidal, L.Fartoux e.a. EXIBIT: An International multicenter phase II trial of gemcitabine and oxaliplatin (GEMOX) in patients with advanced biliary tract cancer. Proc. ASCO 2006, 4135
14. R.V. Iyer, J. Gibbs, D. Lawrence e.a. A phase II study of gemcitabine in advanced cholangiocarcinoma and gallbladder carcinoma Proc. ASCO 2005 4230
15. R. Dobrilla–Dintinjana, I. Djipalo, D. Stimac e.a. Chemotherapy in patients with nonresectable cancer of the biliary system of advanced gallbladder cancer: Do elderly have benefit of all Proc ASCO 2005 4268
16. N. Gebbia, F. Verderame, R.Di Leo e.a. A phase II study of oxaliplatin and gemcitabine first line chemotherapy in patients with advanced biliary tract cancers. Proc ASCO 2005 4132
17. J.O. Park, W.K. Kang, T.Y. Kim e.a. A phase II trial of gemcitabine plus cisplatin in patients with inoperable biliary tract cancer. Proc ASCO 2005 4133
18. H.M. Chang, M.H. Ryu, J.L. Lee e.a. Phase II trial ofgemcitabine plus capecitabine in patients with advanced biliary tract cancer. Proc ASCO 2005 4173
19. R.Ahmed, B. Barman, R.Chosh e.a. Combination of gemcitabine and cisplatin chemotherapy in unresectable gallbladder cancer Eur.J.Canc. v3, 2, 2005 p220, 771
20. Korner G.V., Schuell B., Laengle F. e.a. Mitomycin C in combination with capecitabin or biweekly high–dose gemcitabin in patients with advanced biliary tract cancer: a randomized phase II trial Ann Oncol.2004, v15, p478–483
21. G. Jorge, R. Betzabe, B. Olga e.a. Treatment of advanced gallbladder cancer with gemcitabine or gemcitabine–cisplatin. Eur.J.Canc. v3, 2, 2005, p220, 772
22. O. Nehls, H. Oettle, J.T. Hartmann e.a. A prospective multicenter phase II trials of capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) in advanced biliary system adenocarcinomas: The final results J. of Clin. Oncol v24, p1, 2006, p221s 4136
23. S.H. Park, S.I. Lee, S.H. Han e.a. Epirubicin, cisplatin and capecitabine for advanced biliary tract adenocarcinoma: a phase II study. Eur.J.Canc. v3, 2, 2005, p221, 774
24. J. Feisthammel, K. Schoppmeyer, M. Wiedmann e.a. Irinotecan with 5 FU/FA in advanced biliary tract adenocarcinomas – a multicenter phase II trial. Proc. Asco 2005, 4179
25. K.Y. Glover, M.B. Thomas, T.D. Brown e.a. A phase II study of oxaliplatin and capecitabine (XELOX) in patients with unresectable cholangiocarcinoma, including biliary tract. Proc. ASCO 2005, 4123
26. K. Uchida, K. Hayashi, M. Yamamota e.a. High response rates in patients with advanced biliary tract cancer using the oral fluoropyrimidine S–1 Proc. ASCO 2005, 4239
27. J. Harder, B.Riecren, O. Kummer e.a. Out patient chemotherapy with gemcitabine and oxaliplatin advanced biliary tract cancer: a phase II study. J. Clin. Oncol. V24. p I 2006, 14006
28. J.L. Bibl, F.C. Lee, M. Roach e.a. Capecitabine, irinotecan and eclocoxib for patients with unresectable/metastatic cholangiocarcinoma. Proc. ASCO 2005, 4265
29. B.Paule, M.Bralet, M.Herelle e.a. Cetuximab plus gemcitabine/oxaliplatin (GEMOX) for patients with unresectable/recurrent intrahepatic cholangiocarcinoma refractory to GEMOX. J. Clin. Oncol. V 24 p I 2006 14084
30. R.K.Ramanathan, C.P. Belani, D.A. Singh e.a. Phase II study of lapatinib a dual inhibitor 0f EGFR tyrosine kinase 1 and 2 in patients with advanced biliary tree cancer or hepatocellular cancer. A California Cousortium Trial (CCC–P). J. Clin. Oncol. V24 p1 2006, p181s 4010
31. T. Kawamoto, M. Thomas, E. Tarco e.a. Amplification of Her–2/neu (erb B2) gene expression in gallbladder and in bile duct cancer (biliary tract cancer) J.Clin.Oncol. v24, p1, 2006 p 181s 4011
32. V.J. Picozzi, N.K. Boone – Hill, L.W. Traverso e.a. Prolonged disease – free survival as possible in locally advanced biliary cancer: Results of a phase II trial. Proc ASCO 2005, 4130
33. K. Schoppmayer, M.W. Wiedmann, e.a. A. Liebman Radiochemotherapy followed by gemcitabine and capecitabine in extrahepatic bile duct cancer: A phase II/III trial J.Clin.Oncol v 24, p1 2006, 14087
34. H. Ishi, J. Furuse, T. Orusara e.a. Retrospective analysis of systemic chemotherapy for unresectable advanced biliary tract cancer. Proc. ASCO 2005 4159
35. М.Б. Стенина Системная противоопухолевая терапия при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Практическая онкология, т5 2, 2004, 154–162

Источник