Воспаление зрительного нерва и рассеянный склероз
Связь между невритом зрительного нерва (ретробульбарным невритом, оптическим невритом) и рассеянным склерозом (РС) уже давно и прочно утвердилась. У многих пациентов, атака неврита зрительного нерва может быть первым, клинически-изолированным (т.е. и единственным на момент клинического дебюта заболевания) симптомом РС.
Неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит) — болезнь молодых людей. Средний возраст пациентов, перенесших оптический неврит — 30 лет, оптический неврит крайне редко встречается у детей, а у пациентов старше 50-ти лет потеря зрения чаще вызвана ишемической оптической невропатией.
Причиной неврита зрительного нерва являются процесс демиелинизации и связанный с ним воспалительный процесс. Столь частое вовлечение зрительного нерва в демиелинизирующие процессы при рассеянном склерозе можно объяснить тем, что миелиновая оболочка этого нерва наиболее идентична миелиновой оболочке ЦНС (в отличие от других черепных и периферических нервов)
Симптомы неврита зрительного нерва
50 потери зренияТриада симптомов характеризует острый приступ неврита зрительного нерва:
- потеря остроты зрения,
- боль при движении глазных яблок,
- нарушение цветового зрения (дисхроматопсия).
Среди остальных клинических признаков возможны:
- Нарушение контрастной чувствительности.
- Снижение стереоскопического зрения.
- Изменения поля зрения: депрессия, наличие центральных, парацентральных скотом («белые» пятна в поле зрения).
- Гиперемия и отек диска зрительного нерва.
Также возможно проявление таких визуальных симптомов, как движение-и звуко-индуцированные фосфены (зрительные иллюзии в виде светящихся точек или фигур) или признак — иногда его называют симптом или феномен Утоффа -ухудшение симптоматики при повышении температуры, физической нагрузке.
В большинстве случаев атака оптического неврита является односторонней, редко – двусторонней.
Субклинические (бессимптомные) случаи неврита зрительного нерва выявляются при тестировании зрительных вызванных потенциалов либо при осмотре глазного дна (отмечается побледнение диска зрительного нерва). Как правило, в таких случаях пациент ранее просто не замечал временную незначительную дисхроматопсию или снижение остроты зрения.
Потеря зрения
Снижение остроты зрения, как изолированный симптом проявляется в 58% случаев оптического неврита. Скорость, с которой падает зрение, может быть очень быстрой и достигает пика в течение нескольких часов (29% случаев), быстрой – пик потери зрения достигается в течение 1-2 дней (20%), медленной — в течение 3-7 дней (23%), или даже медленнее, в течение 1-2 недель (7%). В течение 7 дней после начала, острота зрения может быть выше, чем 0,3 в 52% случаев, либо ниже, чем 0,3 в 38%. Значительное число пациентов продолжают терять зрение до остроты 0,1 или ниже прежде чем их состояние стабилизируется.
Хроническая прогрессирующая демиелинизирующая оптическая невропатия, характеризуется медленно прогрессирующей потерей зрения, с возможными эпизодами более значительной потери остроты зрения и неполным восстановлением после каждого ухудшения. Этот, крайне редкий вариант течения заболевания, характеризуется отсутствием ремиссий.
Боль в глазах
Боль при движении глазных яблок испытывают от 53% до 88% пациентов с диагнозом неврит зрительного нерва. В одном из исследований, приведены следующие данные: в 16% случаев боль предшествовала снижению остроты зрения, 62% пациентов жаловались на боль как во время движения глаз, так и без движения, 21% отмечали болевые ощущения только при движении глаз. О головной боли в области глаз сообщили 22% пациентов и об об общей головной боли 13%. Как правило, боль ощущается как тупая и достигает максимальной степени тяжести в течение 24-36 часов и спонтанно проходит в течение 48-72 часов. Стойкие боли в течение более 7 дней весьма нетипичны и должны рассматриваться в качестве симптома иного заболевания.
Причина боли в глазах при оптическом неврите неизвестна. Также интенсивность болевых ощущений не коррелирует с тяжестью потери зрения, с отсутствием отека диска зрительного нерва (что подразумевает наличие ретробульбарного неврита зрительного нерва) либо с его наличием.
Дисхроматопсия (нарушение цветового восприятия)
Нарушение цветового восприятия, дисхроматопсия, всегда присутствует при неврите зрительного нерва и характеризуется снижением яркости и насыщенности цветов. Некоторым пациентам кажется, что красный (зеленый) цвет стал темнее, в то время как другие говорят, что цвет беленый или стал светлее. При отсутствии поражения макулярной области, нарушение цветового восприятия является весьма чувствительным индикатором оптического неврита.
Изменения поля зрения
При остром неврите зрительного нерва в поле зрения возникает общая депрессия поля зрения, появляются скотомы (как правило, центральные), увеличиваются размеры слепого пятна. Эти изменения носят, как правило, обратимый характер.
Изменения на диске зрительного нерва
Изменения на диске зрительного нерва при остром неврите зрительного нерва также распространенное явление. В 64% случаев оптического неврита диск остается в норме, в то время как в 23% случаев выявляется отек, в 18% — гиперемия, в 2% — околососковые кровоизлияния. В восстановительном периоде, через 6 месяцев после перенесенного неврита зрительного нерва состояние диска соответствует норме в 42% случаев, бледность височных половин отмечается в 28%, а общая бледность диска в 18% случаев. Прямой зависимости между степенью выраженности изменений диска зрительного нерва и нарушением зрительных функций нет. В стадии ремиссии, побледнение диска зрительного нерва отмечается у 38% пациентов, у которых диагностирован достоверный РС.
Движение-и звуко-индуцированные фосфены
При неврите зрительного нерва, фосфены возникают исключительно при движении глаз в горизонтальном направлении, лучше всего они воспринимаются в темном или слабо освещенном помещении с закрытыми глазами и выглядят как очень кратковременная вспышка света. Они возникают на стороне пораженного глаза до, во время и/или после атаки, и проявляются еще на протяжении до 9 месяцев. Также фосфены могут быть вызваны внезапным шумом во время того, как пациент отдыхает в темноте.
Нарушения визуального восприятия при ярком свете
Затемнения визуального восприятия при ярком освещении — еще один из симптомов острого неврита зрительного нерва. У пациентов с РС изменчивость визуального восприятия в различных условиях освещения связана с яркостью фона: при увеличении яркости фона визуальное восприятие все более нарушается. Скорее всего это связано с нарушением передачи визуальных сигналов по демиелинизированным волокнам.
Признак (феномен, симптом)Утоффа
Признак Утоффа — эпизодическое резкое ухудшение (затемнение) зрения, вызванное напряжением. Признак Утоффа обнаруживается почти у 50% пациентов, страдающих невритом зрительного нерва. Примерно у 16% больных он проявляется в течение 2 недель после наступления потери зрения и у 58% в течение 2 месяцев. Как правило, ухудшение визуального восприятия можно спровоцировать 5-20 минутной активной физической нагрузкой. Зрение становится затемненным, размытым и ненасыщенным. После периода отдыха в 5-60 минут или до 24 часов, зрение возвращается к норме. В случае, если нагрузок нет, провоцирующими факторами могут стать горячая ванна, душ или жаркая погода. Считается, что если у пациента с невритом зрительного нерва проявляется признак Утоффа, то риск перехода вероятного РС в клинически достоверный РС возрастает. Также наличие признака Утоффа коррелирует с увеличением частоты рецидивирующих невритов зрительного нерва.
Прогноз при неврите зрительного нерва
Восстановление зрения
Хотя необратимые повреждения зрительного нерва встречается у 85% пациентов с оптическим невритом, прогноз для восстановления остроты зрения благоприятен. В 65-80% случаев острота зрения восстанавливается до остроты 0,6 и более. Из них в 45% случаев зрение восстанавливается в течение первых четырех месяцев, в 35% случаев восстановление происходит в течение года, в 20% случаев улучшений не наблюдается. В многоцентровом исследование для оценки визуального восстановления, после применения кортикостероидной терапии — Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) – степень восстановления оценивалась после 6 — и 12-месячного периода наблюдения. Пациенты были разделены на три группы:
- Метилпреднизолон (МП) внутривенно (Солумедрол 250 мг каждые 6 часов) в течение 3 дней с последующим пероральным приемом преднизолона в течение 11 дней.
- Преднизолон перорально в течение 14 дней.
- Группа плацебо.
Результаты показали, что в группе, получавшей Метилпреднизолон внутривенно с последующим пероральным приемом преднизолона, восстановление зрительной функции было быстрее, чем в группе плацебо. Тем не менее, такая схема лечения не повлияла на отдаленные результаты восстановления зрительных функций и не отличалась от результатов, полученных через год в группе, принимавшей, преднизолон перорально и в группе плацебо.
Повторные атаки неврита зрительного нерва
В 33% случаев неврита зрительного нерва возможен рецидив заболевания, причем риск повторного обострения достоверно выше у пациентов с признаком Утоффа. Также в ходе клинического исследования ONTT было выявлено, что в группе, получавшей преднизолон перорально, число новых эпизодов неврита было достоверно выше. Это неожиданная находка побудила исследователей, в 1993 году , поставить врачей в известность о том, что применение преднизолона перорально противопоказано при лечении неврита зрительного нерва!
Мой опыт
Мой РС начался именно с ретробульбарного неврита. В течение примерно двух недель я тогда никак не могла понять, почему у меня вдруг начал болеть глаз? Потом, проснувшись утром, я вдруг заметила, что этот глаз видит лишь половину «картинки», а в оставшейся половинке зеленый и красный цвета стали «не такими». И ситуация с каждым часом ухудшалась. К вечеру, на приеме у врача, острота зрения на правом глазу была уже 0,01 (я уже ничего не видела). Глазное дно было в норме, а в поле зрения – центральная скотома. Мне незамедлительно начали кортикостероидную терапию. Потом была МРТ, вызванные потенциалы, диагноз… На пятый день я смогла разглядеть первую строку таблицы Сивцева. На тот момент – это было для меня сравни чуду! Примерно через месяц зрение восстановилось почти полностью, осталась лишь незначительная дисхроматопсия, но и эти симптомы в течение года исчезли полностью.
Тогда я не придавала особого значения зависимости между наличием признака Утоффа и повторными атаками оптического неврита. Периодическое кратковременное ухудшение зрения я воспринимала как остаточные явления после перенесенного оптического неврита. Однако, ровно через год РС снова настиг меня: ретробульбарный неврит теперь уже левого глаза. Правда на этот раз я уже понимала, что со мной происходит, да и ситуация была не столь драматична. Что-то я все-таки видела, правда в белой дымке. Месяца через три зрение самостоятельно (без применения кортикостероидов) восстановилось.
Сейчас у меня практически нет проблем, связанных со зрением. Иногда, правда, такие казалось бы тривиальные вещи как слишком горячий душ или долгое пребывание у горячей плиты вызывают временное снижение остроты зрения и проблемы с фокусировкой. Но в конце концов в таких случаях я говорю себе изношенную фразу: «Могло бы быть и хуже».
Источник: New Engl J Med, 2006, 364. Medicus Amicus, №6 2006
National Eye Institute (NEI) https://www.nei.nih.gov
Источник
Каждые 5 лет динамика появления болезней глаз увеличивается до 10%. Патологии зрительного нерва по данной статистике занимают далеко не самое последнее место, а наиболее распространенной среди них является неврит зрительного нерва — заболевание, при котором воспалительный процесс распространяется на оптический (зрительный, глазной) нерв.
Воспаление глазного нерва чаще отмечается у взрослых (от 20 до 40 лет), однако это не исключает его выявления как у детей дошкольного и школьного возраста, так и у пожилых людей. Причины его возникновения обширны, и именно от них зависит определение диагноза.
Виды неврита и причины его появления
Так как же отличить разновидности неврита друг от друга? Существует большая классификация невритов зрительного нерва. Она во многом связана не только с причинами их образования, но и с рядом других показателей. Так, формы болезни могут различаться по следующим факторам:
- По течению заболевания. Выделяют острый и хронический неврит. Первый (наиболее распространенный) отличается высокой скоростью проявления первичных симптомов и их яркой выраженностью, в то время как для второго характерно замедленное развитие отличительных признаков заболевания.
- По распространенности воспаления. Невриты принято разделять на интрабульбарный (при котором поражение приходится на внутреннюю часть оптического нерва, т.е. в пределах глазного яблока) и ретробульбарный (отличающийся воспалением той части нерва, что располагается за глазом или в полости черепа).
- По источнику возникновения болезни. Невриты могут быть вызваны воспалительными заболевания головного мозга и его оболочек, патологиями глаз (кератиты, флегмоны орбиты и ее травмы, иридоциклит), ушей, горла, зубов, носа и носовых пазух (гайморит, фронтит, синусит, фаринголарингит, кариес), а также общими инфекциями (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные) и токсико-аллергическими реакциями (алкогольные или алкогольно-табачные).
Как можно видеть из вышесказанного, развитию воспаления оптического нерва способствует огромное количество различных причин. Именно поэтому диагностика определенного типа патологии значительно затруднена, а эффективность лечения полностью зависит от способности врача-офтальмолога грамотно провести диагностическое обследование, оценить имеющиеся признаки заболевания и найти различия между ними.
Невриты бактериального происхождения
Наиболее широко распространенным источником развития воспаления глазного нерва среди бактериальных заболеваний считается наличие воспаления близлежащих тканей. Это могут быть гнойные риниты, фарингиты, гаймориты, пульпиты или менингиты.
Симптомы бактериальных невритов зрительного нерва:
- Снижение качества зрения;
- Уменьшение способности к различению цветов (особенно — красного и синего);
- Увеличение так называемого «слепого пятна» — участка, находящегося вне поля видимости.
Реже встречаются воспаления на фоне сифилиса, туберкулеза, тифа, бруцеллеза или хламидиоза. Течение таких форм болезни бывает непредсказуемо: к перечисленным признакам могут присоединяться и другие симптомы, индивидуальные для той или иной инфекции.
Вирусные невриты
Вызывать неврит могут не только бактерии, но и всем известные вирусные патологии. Например, корь, герпес, респираторно-вирусная инфекция (она же ОРВИ) или грипп.
Симптомы вирусных невритов зрительного нерва:
- Повышение температуры, кашель, насморк, недомогание и другие клинические проявления, характерные для вирусных заболеваний;
- Головные боли, светобоязнь, тошнота и рвота, изменения в работе сердца, параличи гладких мышц и конечностей;
- Жалобы на появления пятен или тумана перед глазами (часто поражается только один из них), отек оптического нерва, появление слепого участка в поле зрения;
- Резкое снижение зрительной функции.
Особенность такой разновидности болезни заключается в том, что она имеет две степени поражения глаз: тотальную и частичную. При тотальном поражении наступает полная слепота, в случае частичного вирусного неврита зрение может сохраняться вплоть до 1.0, но вместе с тем снижается способность к видению в темное время суток, ухудшается цветовосприятие.
Вторичные невриты
Помимо инфекционного происхождения, это заболевание может возникать как осложнение при ряде других болезней. Среди них рассеянный склероз (на него приходится около 50% всех пациентов с диагностированным невритом оптического нерва), заболевания головного мозга или его оболочек (в частности менингит), а также авитаминозы, вызванные голоданием (определенными разновидностями диеты), беременностью, кормлением грудью или тяжелыми физическими нагрузками.
При рассеянном склерозе неврит имеет острое течение, и отмечаются следующие признаки:
- Спад зрительной способности при избытке физического напряжения, при утомлении, во время приема пищи;
- Скачкообразное нарушение зрения: оно то понижается, то вновь восстанавливается;
- Продолжительное течение болезни, которое может достигать 3-х месяцев.
В случае менингита или энцефалита заметны следующие отличительные особенности:
- Внезапное двустороннее развитие болезни (поражаются оба глаза);
- Неожиданное резкое снижение зрительной функции глаз.
От голодания или недостаточного потребления витаминов В1, В2 и никотиновой кислоты, а также при беременности или вскармливании возможно появление таких дополнительных симптомов неврита:
- При недостатке витамина В2 — ярко-красный оттенок губ, трещины на их поверхности, сухой алый язык и постепенное снижение видимости;
- При отсутствии в рационе никотиновой кислоты — развитие дерматита, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (часто — диарея) и общие клинические проявления заболевания.
Неврит на почве авитаминоза сложно спутать с каким-либо другим: он всегда сочетается со значительным упадком сил, нарушениями в деятельности всех органов и систем и влечет за собой появление других патологических отклонений в функционировании глазного аппарата.
Токсико-аллергические невриты
Данная форма заболевания приобретает все большее распространение. Из-за того, что в основе острого токсического воспаления оптического нерва оказывается алкогольная или алкогольно-табачная интоксикация (а иными словами — отравление), данное заболевание имеет сходные с отравлением симптомы. Они могут выражаться в головной боли, тошноте, рвоте и желудочно-кишечных расстройствах. Кроме того, острый токсический неврит часто приводит к частичному поражению зрения, а в особенно тяжелых случаях не исключается наступление комы. Особенно опасна интоксикация, возникающая при отравлениях метиловым спиртом. Даже после однократного употребления метилового спирта очень быстро развивается двусторонний воспалительный процесс с классическими признаками неврита: зрачки заметно увеличиваются и не реагируют на свет.
При подозрении на алкогольно-табачную интоксикацию стоит обращать внимание на такие предвестники двустороннего хронического воспаления глазного нерва, как медленное ухудшение видимости при ярком освещении и ее улучшение в сумерках или при слабом свете.
Способы диагностики невритов глазного нерва
Ввиду сильной схожести симптоматики различных видов болезни проведение грамотной своевременной диагностики имеет очень важное значение. Современная офтальмология располагает следующими методами:
- Клиническая оценка состояния глаз больного — она подразумевает первичный осмотр и сбор данных о жизни и болезни пациента. Таким путем устанавливают возможность появления инфекционного либо другого типа неврита.
- Офтальмоскопия — это способ осмотра глазного дна при помощи специальных инструментов. Она позволяет дифференцировать патологию и дать оценку состоянию сетчатки, диска зрительного нерва или сосудов.
- МРТ — посредством магнитно-резонансной томографии получают томографические изображения оптического нерва, позволяющие сделать вывод о его изменениях (утолщении или дистрофии) и заподозрить начальную стадию рассеянного склероза.
Необходимо помнить, что эффективную диагностику воспаления глазного нерва может провести только опытный специалист при своевременном обращении в клинику.
Лечение
Как и при любых других патологиях, основная цель лечения всякого из перечисленных видов глазного неврита — это устранение причины его возникновения. Для этого назначают определенную терапевтическую схему, которая должна включать в себя препараты в зависимости от конкретного вида заболевания:
- При бактериальном неврите — антибиотики широкого спектра действия (подбираются офтальмологом индивидуально, все зависит от разновидности возбудителя, вызвавшего воспаление);
- Сульфаниламидные препараты;
- Антигистаминные средства;
- При авитаминозе — введение недостающих витаминов (витамины группы В и никотиновая кислота);
- Кортикостероидная терапия;
- В случае воспаления носовых пазух и носовой полости — адреналин, тампонада носовых ходов, прокол пазух и отсасывание из них гноя;
- Оксигенотерапия, применение ультразвука или рефлексотерапии;
- В тяжелых случаях назначают спазмолитики и физиотерапию (магнитотерапия, лазерная стимуляция);
- При поражениях мозга — симптоматическое лечение, в случае необходимости (при обширных поражениях) может быть назначено хирургическое лечение;
- При острой алкогольной интоксикации назначают промывание желудка, солевое слабительное и введение антидота;
- Для устранения признаков алкогольно-табачного отравления — отказ от алкоголя и курения, курс витаминотерапии и других поддерживающих препаратов.
Такая схема лечения является наиболее полной и способствует предотвращению развития осложнений. Как показывает практика, у многих пациентов с типичными симптомами неврита зрительного нерва при условии отсутствия основных, или системных, заболеваний (таких как туберкулез, рассеянный склероз и др.) зрение постепенно восстанавливается.
Однако последствий воспаления зачастую избежать не удается: с течением времени возникают повторные вспышки болезни. С каждым разом они становятся все более затяжными, а воспалительные реакции затрагивают уже не один глаз, а оба. При отсутствии необходимого лечения не исключена частичная утрата зрительной функции, а в отдельных ситуациях — полная потеря зрения.
Во избежание нежелаемых последствий и осложнений настоятельно рекомендуется не прибегать к самостоятельному лечению, подходить к вопросу диагностики и терапии неврита глазного нерва со всей разумностью и осторожностью. Только врач способен установить точный диагноз и назначить соответствующую ему терапевтическую схему лечения.
Источник