Восстановительные процессы в очаге воспаления стадии

Воспаление всегда начинается с изменения. Через некоторое время процессы инфильтрации, протеолиза, некроза и синяков уменьшаются или прекращаются, и на первый план выходит регенерация тканей. 

Наибольшее повреждение тканей вызывает гнойное воспаление. После эвакуации гноя в тканях остается полость (тканевой дефект), которая постепенно заполняется соединительнотканными элементами – происходит разрастание соединительной ткани.

Разрастанию соединительной ткани в месте воспаления способствует особый материал, присутствующий в повышенных количествах в воспаленных тканях и экссудате, активаторы роста, возникающие в результате процессов изменения, снижение хилона (ингибиторы пролиферации), пролиферация cAMF и слабый ацидоз. 

В условиях слабого ацидоза для диссоциации оксигемоглобина на ткани требуется более высокое парциальное давление кислорода, чем обычно – кривая диссоциации Hb02 смещается вправо. Это уже начало следующей фазы – регенерации. Все интенсивно пролиферирующие ткани нуждаются в большом количестве воды, и регенерация соединительной ткани также начинается в гипергидратационных условиях (фаза гипергидратации).

Микрофаги в очаге воспаления постепенно погибают, и начинают преобладать макрофаги. Повышается фагоцитарная активность этих клеток, они фагоцитируют мертвые клетки и другие продукты изменения. В очаге воспаления один тип клеток заменяет другой (микрофаги – макрофаги – фибробласты), каждый из которых выполняет свою функцию, а затем отдает свое место другому типу клеток. 

Таким образом, основные изменения соединительной ткани в очаге воспаления – это разрастание макрофагов, фибробластов и гистиоцитов, образование капилляров (2-3 дня) и развитие волокон соединительной ткани (3-6 дней). Дефект ткани постепенно заполняется грануляционной тканью – новой, энергично растущей и богатой сосудами тканью, которая окружает очаг воспаления.

В условиях повышенной активности фагоцитоза, ацидоза, протеолитических и липолитических ферментов уничтожаются микроорганизмы и элементы омертвевшей ткани, ограничивается воспаление, уменьшается экссудация и площадь гиперемии. 

После заполнения дефекта ткани кровеносные сосуды и лимфатические сосуды начинают опорожняться (лимфатические сосуды выполняют дренажную функцию для устранения воспалительного отека). Воспалительный отек исчезает, наступает фаза гипогидратации. Происходит регенерация не только соединительной ткани, но и клеток органов и тканей. Однако по мере увеличения числа дифференцированных клеток, интенсивность регенерации снижается.

Если повреждение ткани невелико, регенерация часто бывает полной, тогда как при большом повреждении возникает рубцевание. Клетки высокодифференцированной паренхимы органов (головной мозг, миокард) неспособны к регенерации после травмы. Соединительная ткань часто перерастает в некротическую массу, например, после инфаркта миокарда, плеврита, операций на брюшной полости. Особенно интенсивно разрастается соединительная ткань вокруг инородного тела – вокруг него образуется плотная капсула.

Асептическая рана, края которой соприкасаются, заживает в первую очередь. В этом случае происходит выраженное разрастание макрофагов и интенсивное образование соединительнотканных волокон, которые вместе с эпителиальными клетками замещают фибрин тромба в ране. 

Иногда поврежденные клеточные элементы, такие как слизистые оболочки, кожа, способны регенерировать и заполнить дефект определенными тканями, и тогда рана заживает без рубца. Напротив, инфицированные раны, а также асептические раны, если их края не совпадают, заживают вторично, и образуется рубец.

Последствия воспаления

Если регенерация ткани, поврежденной при воспалении, завершена, то функции также полностью восстанавливаются (restitutio ad integrum). Когда определенные ткани заменяются соединительной тканью, функции восстанавливаются только частично (restitutio incpleta). В результате такого воспаления образуется рубец, а функции тканей остаются ограниченными (замещение).

Рубец

Большой рубец часто негативно влияет на организм. По мере сокращения рубцовой ткани развивается значительная дисфункция органа или конечности. Спайки и рубцы, например, в брюшной полости после перитонита или хирургического вмешательства, стеноз пищевода и желудка после ожога кислотой или щелочью, деформируют органы и нарушают их функцию. Распространены нарушения движений конечностей из-за воспаления нервов, сухожилий и суставов. Также в паренхиматозных органах (легких, печени, поджелудочной железе, почках) часто возникают тяжелые функциональные нарушения после воспаления.

Процессы изменения, которые убивают высокодифференцированные клетки жизненно важных органов, могут угрожать существованию организма. Очень опасны рубцы, например, после воспаления сердечных клапанов или мозговых оболочек.

Биологическое значение воспаления в организме

Уже И. Мечников доказал, что воспаление, усложняющееся в ходе эволюции, является одним из неспецифических механизмов защиты всех организмов от действия патогенного агента. Даже сегодня воспаление считается типичным патологическим процессом, при котором компоненты повреждения и защиты связаны в неразрывное целое, а также во взаимной борьбе.

Вредные для организма процессы – это ухудшение функции и интоксикация, когда нарушаются функции воспаленного органа (ткани). Например, при воспалении сустава движения в нем болезненны и ограничены или даже невозможны.

Воспаление как защитная реакция организма проявляется по-разному. Уже во время смены высвобождаются биологически активные вещества, которые участвуют в сосудистых реакциях и процессах пролиферации. Спазм сосудов предотвращает дальнейшее распространение инфекционного агента в организме. В условиях венозной гиперемии уменьшается кровоток и лимфоток, поэтому токсические и пирогенные вещества дольше задерживаются в очаге воспаления.

Также важен для защиты воспалительный экссудат. 

• Из-за кислой среды экссудат является бактерицидным. Его белки связывают бактериальные токсины. 
• Экссудат разжижает и ферментативно расщепляет, препятствуя абсорбции и дальнейшему распространению токсинов в организме. 
• Экссудат используется для доставки антител к специфическим антигенам в месте воспаления.

Особое значение имеет фагоцитарная и пролиферативная функция клеток соединительной ткани. Грануляционная ткань, образующаяся в процессе пролиферации, и соединительнотканный барьер изолируют воспаление от окружающих тканей. Благодаря этим защитным механизмам подопытному животному можно вводить токсины в очаге воспаления, но заметной реакции организма не происходит. С другой стороны, в здоровых тканях токсины вызывают у животного значительную реакцию или даже гибель.

Грануляционная ткань

Как и другие типичные патологические процессы в организме, защитная функция воспаления не безгранична. Если действие вредного агента сильное, защитные реакции могут стать ненормальными, вредными для организма. Например, тяжелый фурункулез, разлитой гнойный перитонит, септическое состояние и т. д. нельзя считать положительной защитной реакцией.

Способность реагировать на действие болезнетворных агентов воспалением – очень важный типичный патологический процесс в организме, нарушение которого может иметь опасные последствия. Эти нарушения могут быть связаны с уменьшением количества нейтрофилов (нейтропения) и проблемами с их функцией. 

В свою очередь, наиболее частыми причинами тяжелой нейтропении являются лекарственный агранулоцитоз и лейкоз. В редких случаях возникает так называемая циклическая (периодическая) нейтропения, когда каждые 21 день наблюдается значительное снижение количества нейтрофилов. Эта нейтропения чаще встречается у пациентов с инфекционными кожными заболеваниями, отитом и артритом. 

Дисфункция лейкоцитов может включать хемотаксис, эмиграцию и фагоцитоз. Например, нарушения хемотаксиса и эмиграции лейкоцитов возникают при диабете, пародонтите, терапии кортикостероидами и других.

Также описаны многие наследственные дефекты фагоцитарной системы. Некоторые дефекты – это нарушения бактерицидной активности фагоцитов, другие – нарушения подвижности фагоцитов. 

• К первой группе относится хронический гранулематоз у детей, в основе которого лежит снижение активности НАДН2-зависимой оксидазы. В результате в клетке не образуется H 2 O 2 и не повреждается мембрана фагоцитирующего объекта. Процесс фагоцитоза не завершается, и из гистиоцитов развиваются гранулемы (чаще всего в легких). Гранулемы разрушаются, лейкоциты и микроорганизмы оставляют очаги воспаления, развивается сепсис. 
• Вторая группа наследственных дефектов включает синдром Чедиака-Хигаси. Признаки включают лейкоцитарные аномалии и нарушения пигментации кожи, склонность к рецидивам, гнойные инфекции, анемию, лейкоцитопению, тромбоцитопению и т. д.

Воспаление развивается плохо из-за нарушения фагоцитоза. Снижается сопротивляемость организма инфекции, и ухудшается состояние больного. Например, в случае пониженной реактивности смертность больных пневмонией намного выше.

Принципы противовоспалительной терапии

Поскольку воспаление и часто связанная с ним лихорадка являются защитными, с ними не всегда нужно бороться. Иногда эти типичные патологические процессы изолируют возбудителя болезни, иногда – благотворно влияют на течение некоторых хронических заболеваний. Однако при многих острых воспалительных заболеваниях (фурункулез, тромбофлебит, острый аппендицит, острый панкреатит и т. д.) Необходимо бороться с воспалением, чтобы избежать опасных для организма осложнений.

Воспалительная терапия бывает этиологической и патогенетической. 

• Цель этиологической терапии – устранить биологический агент воспаления (антибиотики, противотуберкулезные препараты, терапевтические сыворотки и т. д.) Или подавить действие аллергена.
• Задача патогенетического лечения – предотвратить или полностью заблокировать один из этапов воспалительного патогенеза. 

Например:

• Противовоспалительные препараты (салицилаты, глюкокортикоиды) стабилизируют лизосомальную мембрану, снижают активность ферментов (трансаминаз, дегидрогеназ, эстераз, протеаз) и тем самым уменьшают образование биологически активных веществ. 
• Индометацин подавляет синтез простагландинов. Гиперосмолярные растворы (как местные, так и внутривенные) используются для уменьшения воспалительного отека.
• Глюкокортикоиды подавляют фагоцитоз, пролиферацию клеток и иммунологические процессы. В результате течение воспаления ослабевает и замедляется. Эти препараты широко используются при лечении аллергических воспалений.

Противовоспалительная терапия

Чтобы создать наиболее благоприятные условия для развития воспаления как защитного процесса организма, воспаленным тканям нужен покой. В случае острого воспаления механические движения могут помешать локализации воспаления и способствовать распространению инфекции.

В лечении воспалений играют роль различные тепловые процедуры: они улучшают кровообращение и циркуляцию лимфы в воспаленных тканях и стимулируют экссудацию, тем самым усиливая и ускоряя воспалительные процессы. Холод снижает интенсивность этих процессов.

Основная задача хирургических методов лечения – удаление внутренних ограниченных инфекционных очагов воспаления (флегмонозный отросток, желчный пузырь), а также вскрытие и дренирование гнойной полости (абсцесс, флегмона).

В современной медицине, в том числе при лечении воспалений, успешно применяются каликреин и препараты ингибиторов каликреина.

Ингибиторы протеаз, обладающие широким спектром действия, участвуют в регуляции хининов и фибринолитической системы. Эти ингибиторы играют защитную роль при различных заболеваниях, включая панкреатит. Они препятствуют образованию калькреина и прогрессированию воспаления. Многие ингибиторы каликреина содержатся в бычьей печени, слюнных железах, поджелудочной железе. Препараты-ингибиторы (трасилол, калол, контральтик) используются при лечении острого панкреатита.

Препараты каликреина (падутин, депокаликреин, дилминал D, ангиотропин) расширяют кровеносные сосуды и играют важную роль в лечении облитерирующего эндартериита.

В период разрастания соединительной ткани для борьбы с негативными последствиями рубцевания, особенно контрактур, движения следует выполнять постепенно, увеличивая их амплитуду до максимума. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Этиология и патогенез воспаления. Классификация.
• Часть 2. Особенности обмена веществ при воспалении.
• Часть 3. Физико – химические изменения. Роль нервной и эндокринной систем в развитии воспаления.
• Часть 4. Изменения в периферическом кровообращении при воспалении.
• Часть 5. Экссудация. Экссудат и транссудат.
• Часть 6. Эмиграция лейкоцитов. Хемотаксис.
• Часть 7. Фагоцитоз. Асептическое и острое воспаление.
• Часть 8. Распространение. Последствия. Принципы лечения воспаления.

Поделиться ссылкой:

Ñ O½»nùÐ; Q¸g,€ÔŠàaúm‚±‚HÑIüZz¾Å3Ÿ|ƒËh
N—j®¬õƒ
õ礘Ö` ¶Èò_Ñ¢½ý«‰£¼õbjJO+÷:Äʚ9ý;à´¶¨×yÃ8]©U¡æzMßBe’Ø;o“Ö콧WE‰ì„‰›’Ñ׶Ŧ¯õFVŸ]J÷çP6£AlD&²é™^(U)õMZ£-“rØËÃíÝÖÞ§s»c9êž]¤ÅÙÛø@ÓÕSg²Á3ÏÞz]*7q¤º0°ÑŸQ÷OìÄr;ìRI Üz¾]@™÷¢uIMé
€!N¹%LåÎQ%ŒŸï›™•µSY(Þ)Љ•ï“ŸçÊnÇòw@±ñ´ë§¶Ñ¨óge+«!“djº0YaÚ¥å»êç”æ%P²üò·|åž×k°Óa²†%X—°´øÓµk¡A°¬%»‰B…FT/zíP44íðó!”K7|ÜùB@~Q—àpæ|œ~jñ=±¨yheÜpq¡rž_ “î¨ltÌky-ÈxÂÓ±hòkegõ óбªu(“Åøó¬Áš~>o öÙW8¿šS[/‡‡œ‡ñìKÐ&†íܨ1ûb3.®!A1z¢[’Øun‚µ„ê
°œzšˆ{£mJ}(¨…nød½ÑmÄ`Öû&`ٗ*E7ðÝ¥r›€JeÛ8áÐ [EZÔ[šPÿ(öîñ¤ÎRò‹°1r6…ªU«è¨´éŒÔÁ¿`é~‘³¶ÏQzÖxú4BˆÖj$b›²>OÔ KÊTš¤W°
˜¨¯€#ó‘z¢ß…&E~†V0ôãw‰-ôcø 9ßqblji8ŽŽ U@û,QË¡g9›è¬Ë @>öLØIe½qÏI”QWiR.’P4+Ófò*ºpC›ƒËd¦”çîv±dãèu)›ä.ÁkÙ½=$h~Hkº©03û„$€GïéëöTXf¼oPÞË¡½Ç[Ød9Þý¦C³é>E޽ӐCðTmÄ[ÄF̈Ϣ×n
Ԟ>€^%YfC:gÎË®7€
pëû
’¥¢%ki
ÁMáÖ£«P¹Âëm¢
 É챂ރAŒýhHrÿhdO‹ä“‚¢u“·t^ý+®ñ˜RE²ùÕL&~#ÒX]†£¤ÉiŽÔá¨+hIâðóU2±Dó&À´eÍ¥hm“4͇Ý
€S‰ŽSkáØäß²ª”Ò>ÔÊCêœïÙ&U«4q÷:—I&n@kb
=nŠF±„q H7æŽò­”˜)Åîa·yðXX™1¸úa‰1CÎeTfè`”*}™QÂíh èlK{fPPµ3‰–¦En¤Ëw>V@iaÌ©$>ᢸŒ&(´@àÚF{º[
]j¦áu!µù@ F4Ä~ü¡ †0,}²¹ÑÕæêr„v=ä|åWjÂcv Î91«Ô+»æÞíRÝ4—ËQ‡vȓnkh][Á¦aA^™ˆ{ûÁÈåÕ!3ò«æ=v^% ‘´6”µÌ,ó³m߀Bí[ñ»Ùá³ò¯ø6
i¿¿Ìˤֻ–éôGF̦]ëhHÃ^˜ë‚a&u&>œ?ßÞgîÉRC¢^Vò“žÊç#h{ uWL{xWõ°cÍ¢Þ²$‰¾®HÐV
1Em¥´)ƒÂiΙÿ¾˜¢)€øþS(9êôÃ
ÑlÙ7Fڑ°Î֖ÖÈÿ¦‚5>ôc±ÿ̎ˆ9ÉøÍ@ÏJ›Uïõ©äçceŽûîãñÜwV„w=À-kÙñ»XaÛÑ
‘ Z³Tw¸Kr/o »ÁªÁÑÖq÷HâqW­ç5p¼²,¾5frb¨–ÜåV‚¬å*Œ&w‘ˆvW5ιåpE§H§Z!§V£í?Ã_}µ‹‘ÆêÛ÷;2V¦5õÖ»8rå͌[º¨Ðå=(í­qÁ{Ô4HQŶ»~nIwŽAÌæqT”tžÅ-d1ƒô(_‘q¶3צ+ÓHÀFÛ¾÷Â;ä
ž)V®‹_¢é™- cÕ:~å¦×¦df·‰MÞ6˜a
?—ÓæZÐCf”Z¸P¾X²q·¿ò‚q t]ëÂð)æž{ul‚ĈØÕ§Þÿ(ð¤-ìRR:%ÔroeOܧÿ $Ÿþh¤”ãrÛý}‰tw$S[1§„-|×bgž· ށ%~Á¨c³yOÔUrúX
AÑH­æ¦+©[> ´”ªë /òØ%¬0™Y eÒa4ÿ¦ˆË—4ÈA›á8̼®Þó—Ùa¶»é’ŽC¬¬â- 䄔tùÂeâlW“çqë16{™¿Œ™ø8›n+m©æÍÁ⊚pé« puY´Ùè@ä_3ôD#ÓÐw*/G#’»ÅÜÎÁ”øäHMî£ÜÛLÄÀýqÐJeâ™b“fYÎLef…2ß`$Ö.ûU Ën`qªÁö(Î@3»Tœu0Òâôý°ìè”ú•‡ô•M¾ù˜áX+Ý9¨õƒ_pv+”Èôç
ãiRk[ƒÐQÇÀv{‘Å}©ÅiQ8ÝŠ÷՗@zijáR±OŠ@*–Ǜ㙪‚úÿÓ?;2ˆIœˆè‹é(ž(þéçîãÙ¡û/¸ôË_endstream
endobj
12 0 obj
3111
endobj
13 0 obj
>
>>
/Contents 11 0 R
>>
endobj
14 0 obj
>
stream
H‰ÕWÛrÇ}çWlŕ
UÆ;םU*UM@”AF‚Ø”DJŠ¤¨TyH•óÿÙÅν{vàÅôA`w¦/§Ï9}¶;ùnÅڒV7»/’]KtÃ5¡ªÙ7§Í“f÷Ÿ“åî䷆SFzՈŽtª‘¤
¥„éæÿn¾6¿6ÿ=9۝˜gdkßçöýmó[s6ÞE¿¥
eãU´ëˆM§¦»Ï›á­~ø哽vøž‰ýÿßíÿ_ŒN_ü%yàOæ*Õþÿ…{ÁvöFUt‚»ò›oÀÝþ›!›ÕCµÚ Ra~œ§%·gQ>eø-àøÅÏß@Ê×OðC`lN®+[p)vDUdˆÄtóŸÉ©¼÷¥±§ä¤ßÿ¼ b@¡nŒ‘1Óôn÷b„Î𗌠Ma°¾ShZbrýÅuœi¡÷_ýjË!{9…ºÙøPí5”
5
‚ÛúŒwwj:øê5…µæöïß»†Éõ·ISòuœé…½J°vºjåúÜ·ÝÏ[dÓC/ýCéÜóëk£¤„GQð©ÞÏ܉áï?4™az:[ÛxùËj4njzSSe$+ûšêM¬?m^€šmŸ¿ƒ¹÷j§¦AÑñA).@Ì/.à=LÀ6EJ¾ÀëJGŠž‚´%¢´ÕS^—ì¦A«LËîøˆ
ƒª—qÏ>Ô3WEsÎùŒY1¢j[Áú8föö®„âö•ßçÒU

þCn‚ÓÀ7LqS¬3˜ëcDÅ!CÖí?ÄCö4¤-•g´kÆZ‰ary(Š)îvKSˆÔÌ7g•Áz{‘3R‚€6PnTÏB±âN¸Ò~’avÄ6áû]á½u>ß”÷9úݙ ÖMFmø»=][BzJ2v¨äÁ¢g=ÃU¥r‚ðJ¡ÌWÜÈ*öv@™ãwó]ÁZ Þ‡¶¼N%ü©¯v&‡×·íˆüÃø!Ì£)IG›$і ,æ`4ü¸ËÙ#vyÇâ§é#”šlH{®æ^Ð17Ÿ³òoóÀˆh‹l!9³–œ¿C‘c‰ÃlíÃñ¢Ìêù.ahÇá½6ß¼Ò´¯S©úéýW`„C‹Z@bEµ­Ø2w¸#™¯~Ÿ~#’I;œ èt³]ϗ`ù9Ÿ¦+3ºoÆíjÀ¢Î˜¤|L 9ÜU–ùš5=³uäfV—aZ¯aVºwû Ôaë°péµJVº8KÀõÄ´›)S’ð
¤J‘¾²ÛmȍXX`LpÐ!s‘&†8€M¡ÀÑ3″tÈ{B”[뛵Êþ jpö”…>ž¸ìÁkdª:å74jé§ÂR±)^(Gù
mS¶Øor٘QA
­ú±¼5…ÖD»Ž¤t4‹VD
† ñ|ÿCXÀ5B”-©­ò¶ºÒÛaLç ˜«°¶žŠÍÏW æ%hYNJsÕ/ÿ‚™Ø֕…@!›hW«ÍÔ~„‰CÞw‘³AmBUµM?Æ}°eŒkhc2abSµû žN{èÑóhó4ˆàvø l½ØQÙÑñ4¿S˜’¤bw…Îœœ-“p¿Ï7
cƒ)Œ7j·¢,W¥JÛ¶@Ђpåº]Ý ±îPíê
u´gã䥊l‰„©tHì³VC¢| ò7·L›•ïK…Møoc
Yò·aþÎxD’Ÿi½ùëýíiY‡Böf_º¾ìL—÷ráØŸ‹¦àÙíD‹‚=ô€HKjn“úº6b áÁxoï¨ÞËÈÃ2—»1ãlJ;SÌ EqÔel¶3ª‹«^λàˌ}峒æC?Æ~ù·s ·#fÔ%ïYP­!SÚv桅4Õzä®
ÐfMðüƒL
ÑÐr¤ÂRke‚Ô¬k‡¤ï؎‰Þ­&­Æ‚ *~}ÜìêÞίª *z ¸©f½Ëðâ¨|ídU˜µT1&6ˆæóAó+½£7GlŒvȎ°[K¾V9J„l+ ÅÇÙ¹¬
Ç/„Àª .þÁ„Ÿä,×úÈ+Fq–1}-½^ äÂ{¢g1ì”ÊB87Œñ݈ý¾ëÀEðÌtºÑÐ š‹ C&œðó(E½ÕÇçö a.‘4[•NPYÚ`” ¥ïŒj9­v’zk¿av‡y _{þ‘…ÖYW½Æ½ÚI>~v•†¶rOYϪÄÚ2Øò2Ä%ی¸lªå›À«—ÈMÂjÌCY=xæ*?Õ®8X°Váê vàˆy–‡k&†pÌ@èb‰à ã#“{éU˜¬g
,Æb‚Ñ…
¤h7 ¦ê›7ž¹c{“—{lñ띠9„3ÆÑij#w˜ÐOU¡5ÕKá^pÈ@Ä°šÏªwGŒ2§[¡ëU«u&þ¼™s28fS”dz&[o©¥}X?¦ùôü¯lÉ~6Ö9îH3Z29vìsœ³F»«É7÷¼z7ë•ÑèÇØe濊eȾGðÕfë£õnñú^­Þ#bËG÷q+›ä ñuӝië,ÐâçEp6¾â՛}Ý׺ÓSÄIv…e(”?¥D]œ%£òyv0–ëLÃ#‘ö³“κà’%7gÛm#M­TžÄä`‡ïbÇhL~¨1k’¹q+¥=ÈÇd}µ‚©Ó1O³+]ŒÿmDO0êËKdýŽµÕtÌ#ÅhOoa“f[±Ì¬¡ DÒe72úᖙ·œ¥^g ’§ú-6mòîÈòܦ­Ýø¡B[›ëS´Ú‚ø
ZƒtZ`lùϋ
ÅPî—Ç™]b¯2†’ ^šªþQΌãüPʸÓÎÿE³zý$5»h÷(é|NN?#}d¨x‘”OïÛý6V,yæ’?]`Q-„#½¦[,º80
Y/[ç$k´–7ë
Æ-éëÈ=ëwàÜì.CFpÄlÁMUoȤô4`
¨!t¨º¾y½_)û´dï‰ë‹ì g¹:Çü†læÀ#·ÕϚ{ÂëÑ|—êV¡#s€«zc¹Õ}¬>èpOÇÎâ:Ö¨¶¸ yD–$wcÕìnÀw#ÛàžŠpK5耵 Ùc2Ø+íXõ¨,€âщž% ’ƒ•409€Ø¹à„Mì`
+—þ©!º$ª—©Gé¿%eûi9Š…S¹ñà…Ûæ´¦S²_s•õL±ƒý„TZÕz1¤Ëa·yË5ÿ¶Ë„oÚôBk`!9¯>i¹ÃӎÓÖ{ Å® lÎAg1˜¹Þ~ft…0;gnÿxTT*ÂÝ:–úÖ¸·Ò›œÌR×uDÅ*”l”xM,%æbôJŠïì>B#um®þ®Ï˜ú“ÊsJ³’ETÖÒL¿” ¶=’OÊÈÓ1† Í«RzÞ֎.tÀ(áÙ^ªÈ+ŒäW² >E“ë»å}xD%ˆ’OIqúj¡Ç”ÖQî+$!V«ÝÙ,²ÃQÃCÀa‡’%݌í¾Í.ú˜`i…¹
‘åf=K§ŽŽûÂš¦*¥þVš67Š•6 R ¾³|¥;RُOEÅ@-©®Ýœ‡¯Þ@ó¤£Î]c”0Á a-­k]&¬t†VvU±F­D“œÈ™­‘÷‚Òw¤,?,eTã,0½{CƒÇ:g؀uêR`øº:ÿ
½
B±ÃÅæf^o€ì#•U¼Ú
W¬%Ÿ
#
C:Âmi¢+a³Å°T6ÿö÷ße±ÃšÔ»
guœµ˜¢Ý–ì`Ú´%¶RqÂ@§Ë‹Ñ]m³ôïˆd›¡³VæøZè6²±©ßы15ïÅzæûÀzçrÅÞ¬¯Z˜°£ÁŽšŸP[hXBR@©Œ’ºë‡!u’¼g!‘Ä21‰yéÀXH+G¼GyKÄ
ka噸 ‰Š‚ÑŒ8˜S5QÚëÂxlôtzÚ«bZÌ¥…‰Ö©ŽòY,¯Š®‹fŽº^ÄzÜbéÀ¼=me­§*‰U®·99Yæ΋KÁQ:‹QE…ŽŽúò¦1ì!²k
5î=a#ba1!.ï$U™kJêtÿaMiàúBØc¶%”rŒ7Z20óñ>u>=ƒülq–ï‘I•]-èQ*AŠ%ÂP’PaR*hµ[~ ®½fýÄpÛÝÀ3eŒ;ؙÀÔâðô[R2¥²Ül›ÿƒV”Öendstream
endobj
15 0 obj
3335
endobj
16 0 obj
>
>>
/Contents 14 0 R
>>
endobj
18 0 obj
>
stream
H‰ÍWÛrÜ6}×Wpí¤b—Cˆ¸|I•’š‰lª”©A 4HŒFòúmj4úrúôéÕöèxC*Ü FTÛߏº‰Š
„yµ=©U«íÖÛ£?+Š ’¼bêxÕ¢†U#”ª¿þ]ýQý³úßÑj{d䍽ÏìýËêÏj¥Þ¦H÷V×
ÄƳd>~®!ýöpãIp3eº/³NÿõË’kÇ[ac¸£å*ãlIüѺeˆ°ª&£“ƒå¦k)×îxè¡p*dž©£ÿҞŽ¿/¯·§Áç
¡´Ñ~½
>¯7©m‹ˆÉ èE6eý:k=ðgeþ!,tX’8õ~•7I¨‰¿ã÷ÊÆ

Àê‡4t܌x, >LoèÿY˜ÝiäyOõé›PŒÑ‡ó ™zQ»§ßY?Öhû”&þÌvLË¥>ôê43ÂV˜¿>š[”L-ëBÉF5uIŠËp¥S{Ù÷éS+b)‚òyÚFi:’¾
{r>m‚Ʀé·mê/gC‹S‚hçÀ£”z„ÕУ5b,¤IëÑÕl%Öý{à
†ÚÀs”;„g:ÊZ¿+N;ËdäK®šÊ„聵f`üºµi«½5Ëm‰ANXjr I1ÄË`N®“°/7W)€Ãï>ؔêež×eÂ:qM 6¢òaï̶Ú6ï¼wu
Yˆxié$¸m/ÎbôMÆ;õÃäŠ`ë‘ë1ªbbÉ{~éÒ+¥Ðv¯¯©æ¼ßäà2d¬¥’¹W²oHþëÃҜƸ/)!
p}ûºàÀô£í#eÖÀl~ð²¢,)!ˆÿ€4²¦˜f›(+xó  •eZ!P{Þ ‹:Ù%™)g& ŠSîæëRB’É6ƒnƒ4 DwËOO‚sá
/Á˪¤ö£FÜ#ِ’A…¿ Ó E¬PIÁt¥—¿¸0ëcºÅͳB8–̆ÌZ“ª fÎÕ¤(t;îú¤a
,’ wýçÙz–õ¥A’;DrNÂj¬ãÚï÷9* F‡u½’‡±W†«3àrq2ã{ǘU4¾É@ríSPž^ct¿KÎí„EPhºÈ‚ÙP&…GSškÐ6®ÔvD|5Ìfî‘1ß؜~öÆݶ#á—OéÛÃF•Ð2žfY0gÞäøĚæÌàÁvFm‚ìœÚŒ4″À`’4LŸøÙ1„ãç›4€ÎǟÀ~~™Þö1‘¹O«´šµšžƒ÷v’,Iá™1V8„’øö&×V~6 CFð4a…zJyÙ¶»JŸî$‰9Ðͯ4Iˆ¥sdpST¾§“ç—ýz׬‡Ú”7”1“„P{V}ŸM”–nï…àgü(`b=z¦”¦Ò†&|²Ä%ѤÚîd>‚uÎ4—ºQ6j2¨ÞÒ™J¾ÛkñòÍg¨ÌÛGšœ(Ã¥Ì]ªX7Ø+#»}Šª’mQ‚Xëæü}Ò­ø_œì
5§®è=ÍÇ2¤àÒDÜ«ìzd•S˜£¤&+]QpÓ Ùv¸®EdCHó; ƒÏ¶é-E]û›Å/Ziº²å $Ì×3íuÐÍoú«¢Â·b‘’ƒu`þÓeqi·„ÚØЀQ1³^i ¬ÖȚ$Òa_ÄÝÔÖN¿pQhŽz¯ô??Ø?†Nÿx_q7´Éç6RS€Ÿ¢óþóÇÛëÇQ8²SÁێ)ŽÅäàTk¤Gì”,wÛüñýÛÈNSèÁ^Xò82E*( ¡–Ø̂YY?©9`²å#ûlOX$¦ŽñÒ·.ú%µQåïA’¿èÀöÌ ÙpŽ³@ÐØQÜ`Ô&P¨Z%$Æm•cõ³6íös@ㄍ€NëöÐMŠ‘9Ê‘€Ú2ºVÐâÌøÍæ¤Ð»å² oå
(«nay’&