Выраженное воспаление с пролиферацией железистого эпителия
Цитологические исследования
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
- при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
- желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
- нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
- беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
- при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Цитологические изменения в железистом эпителии
| Bethesda Терминология, разработанная в г. Bethesda (США, 2001 г.) | Терминология, принятая в России |
|---|---|
| ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА | |
| Материал полноценный | Материал адекватный (дается описание клеточного состава мазка) |
| Материал недостаточно полноценный | Материал недостаточно адекватный (дается описание клеточного состава мазка) |
| Неудовлетворительный для оценки | Клеточного состава недостаточно для уверенного суждения о характере процесса |
| Удовлетворительный для оценки, но ограниченный чем-то (определить причину) | |
| В пределах нормы Метаплазия (норма) | Цитограмма без особенностей (в пределах нормы) – для репродуктивного возраста Цитограмма с возрастными изменениями слизистой оболочки: – атрофический тип мазка – атрофический тип мазка c лейкоцитарной реакцией Эстрогенный тип мазка у женщины в постменопаузе Атрофический тип мазка у женщины репродуктивного возраста |
| ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК | |
| Инфекции | |
| Trichomonas vaginalis | Трихомонадный кольпит |
| Грибы, морфологически сходные с родом Candida | Обнаружены элементы гриба типа Candida |
| Кокки, гонококки | Обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно |
| Преобладание коккобациллярной флоры | Флора коккобациллярная, возможно, бактериальный вагиноз |
| Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces | Флора типа Актиномицетов |
| Прочее | Флора типа Leptotrichia |
| Флора – мелкие палочки | |
| Флора – смешанная | |
| Клеточные изменения, связанные с вирусом Herpes simplex | Эпителий с изменениями, связанными с Herpes simplex |
| Возможно, хламидийная инфекция | |
| Реактивные изменения | |
| Воспалительные (включая репаративные) | Найденные изменения соответствуют воспалению с реактивными изменениями эпителия:дегенеративные, репаративные изменения, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, и/или др. |
| Атрофия с воспалением (атрофический | Атрофический кольпит Атрофический тип мазка, лейкоцитарная реакция Эпителий слизистой оболочки с гиперкератозом Эпителий слизистой оболочки с паракератозом Эпителий слизистой оболочки с дискератозом Резервноклеточная гиперплазия Плоскоклеточная метаплазия Плоскоклеточная метаплазия с атипией |
| Лучевые изменения | Эпителий слизистой оболочки с лучевыми изменениями |
| Изменения, связанные с использованием внутриматочных контрацептивов | |
| ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ | |
| Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US*) Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL (ASC-Н) | Найденные изменения трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией Обнаружены клетки, трактовка которых затруднена (с дискариозом, укрупненными ядрами, гиперхромными ядрами и т.д.) |
| Изменения плоского эпителия (не опухолевые, но достойные динамического наблюдения) | |
| Плоское интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL): папилломавирусная инфекция, слабая дисплазия (CIN I) | Эпителий слизистой оболочки с признаками папилломавирусной инфекции Найденные изменения, возможно, соответствуют слабой дисплазии. |
| Плоское интраэпителиальное поражение высокой степени (НSIL): умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CINII, CIN III) | Найденные изменения соответствуют умеренной дисплазии. Найденные изменения соответствуют тяжелой дисплазии. Найденные изменения подозрительны по наличию внутриэпителиального рака. |
| Инвазивный рак | |
| Плоскоклеточный рак | Плоскоклеточный рак Плоскоклеточный рак с ороговением Плоскоклеточный рак из мелких клеток |
Железистая гиперплазия Найденные изменения соответствуют эндоцервикозу | |
Атипичные клетки железистого эпителия (возможные предположения): – Неясного значения (AGUS); – подозрительные на неоплазию; – эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS); – аденокарцинома | Железистая гиперплазия с атипией по типу дисплазии (I, II, III) Аденокарцинома |
| Клетки эндометрия цитологически доброкачественные (у женщины в менопаузе и т. д.) | |
| Аденокарцинома эндометрия Аденокарцинома другой локализации Аденокарцинома без дополнительной характеристики | Аденокарцинома, возможно аденокарцинома эндометрия Аденокарцинома БДУ (без дополнительного уточнения) |
| Другие злокачественные опухоли (по возможности определить нозологическую форму) | |
| Оценка гормонального статуса | |
* при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами;
** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия;
*** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ;
**** гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам):
– гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным;
– гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным: (расшифровать);
– гормональная оценка невозможна в связи с: (указать причину).
Трактовка цитологического заключения
Цитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование. Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики.
Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.
Интеграция различных лабораторных методов
В диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.).
При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.).
Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными. Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак).
Кем создан (ID): 1
Источник
Железистая гиперплазия эндометрия — патологическое состояние эндометриальной ткани, для которого характерен рост в ней железистых клеток, способствующих утолщению ткани и ее увеличению. В основе данного заболевания лежат очень активные пролиферативные процессы, которые происходят в железистой ткани матки. Опасность патологии состоит прежде всего в том, что она может прогрессировать и привести к предраковому состоянию. Во время лечения заболевания врачи уделяют особое внимание предотвращению рака эндометрия и сохранению репродуктивной функции.
Классификация гиперплазии эндометрия
В основе классификации заболевания положено описание структуры эндометриальных желез. Очень важно правильно определить вид патологии, поскольку это поможет составить более детальный прогноз на развитие заболевания и подобрать оптимальный курс лечения. Железистая гиперплазия эндометрия может принимать следующие формы:
- Простая железистая гиперплазия эндометрия. Для этой патологии характерным является значительный рост количества желез. Но при этом архитектура их строения сохраняется. Статистические исследования указывают на то, что всего лишь в 1% случаев эта форма заболевания может прогрессировать в рак матки;
- Сложная гиперплазия. У больных с этой формой заболевания выявляют скопления желез на поверхности, которые очень неоднородные по своей структуре. Около 3% случаев этого заболевания заканчиваются раком;
- Простая гиперплазия с признаками атипии. Доказано, что около 8% женщин с таким диагнозом впоследствии начинают болеть раком;
- Атипическая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Это самая сложная и опасная форма патологии, которая в 29% случаев приводит к развитию рака. Для нее характерны такие признаки, как полиморфизм ядер, структурная перестройка, пролиферация элементов. Кроме того, существенно увеличивается толщина эндометрия. Атипия появляется вследствие нарушения строение ядра клеток. Диагностировать атипию можно довольно легко под микроскопом.
Профилактика железистой гиперплазии эндометрия
Активная железистая гиперплазия эндометрия — серьезное заболевание, диагностировать которое необходимо своевременно, чтобы предупредить появление возможных осложнений. На фоне патологии могут развиться такие заболевания, как хронические анемии, рак эндометрия, бесплодие, осложненный рецидив болезни. Женщинам можно порекомендовать несколько профилактических мероприятий, которые помогут им предотвратить заболевание.
Очень важно регулярно проходить гинекологический осмотр — не меньше двух раз за год. В некоторых случаях больная может не заметить симптомы развивающейся железистой гиперплазии эндометрия. Часто только во время осмотра она узнает о патологии. Не менее важным профилактическим методом считается своевременное и тщательное лечение гинекологических заболеваний и инфекций. Следует также отказаться от абортов. Как видите, во многом предотвращение заболевания зависит от самой женщины, которая в случае обнаружения первых симптомов железистой гиперплазии эндометрия должна немедленно обратиться за консультацией к гинекологу. У нас на сайте вы найдете перечень самых лучших гинекологических клиник, которым действительно можно доверять.
Причины развития железистой гиперплазии эндометрия
Патологию диагностируют у женщин всех возрастов. Однако чаще всего железистая гиперплазия эндометрия встречается все же у подростков или женщин в возрасте. Таким образом в группе риска находятся женщины в переходных периодах, что связано с гормональными изменениями в их организме.
К самым вероятным причинам появления заболевания относят следующие:
- миома матки;
- эндометриоз и эндометриты;
- синдром поликистозных яичников;
- гинекологические операции, аборты и выскабливания;
- поздняя менопауза;
- отказ от гормональных контрацептивов;
- отсутствие родов.
Выделяют также ряд сопутствующих заболеваний, к которым относят сахарный диабет, ожирение, гипертонию, заболевание печени, мастопатию, болезни щитовидной железы.
Симптомы железистой гиперплазии эндометрия
Симптомы заболевания могут быть разнообразными. Одним из главных симптомов болезни является обильная менструация, для которой характерно очень интенсивное кровотечение. При этом длительность менструации может превышать неделю. Также гиперплазия проявляется такими симптомами, как кровянистые выделения не в период месячных и в период менопаузы.
Зачастую кровотечения появляются после небольшой задержки месячных. У подростков такие обильные выделения могут сопровождаться сгустками. Длительные кровотечения, которые превышают норму, приводят к развитию таких симптомов заболевания, как анемия, недомогание, тошнота, слабость, головокружение.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика железистой гиперплазии эндометрия
Своевременная диагностика заболевания крайне важна. Объясняется это тем, что клиническая картина заболевания очень похожа на симптоматику большого количества других болезней.
Гинекологический осмотр
Для выявления железистой гиперплазии эндометрия используют прежде всего такой метод, как гинекологический осмотр на кресле. Кроме того, во время приема врач расспрашивает пациентку о наследственности, состоянии детородной функции, особенностях ее менструаций, методах контрацепции, а также наличии гинекологических заболеваний.
УЗИ-диагностика
Не менее важным диагностическим методом в данном случае является и трансвагинальное УЗИ. Этот метод позволяет определить толщину эндометрия, а также выявить наличие или отсутствие полипозных разрастаний. Врач также может использовать для диагностики УЗИ-скрининг. Этот метод применяют, если необходимо подтвердить уместность проведения аспирационной биопсии или же раздельного выскабливания.
Гистероскопия
Если врач назначит выскабливание, в таком случае его необходимо будет проводить накануне менструации. Во время менструации процедура проводится только с помощью гистероскопии. Последняя процедура считается очень эффективной, поскольку она позволяет провести полное удаление всего патологического эндометрия. Взятые во время диагностики соскобы проверяются путем гистологического исследования. Данное исследование помогает выявить тип патологии и установить правильный диагноз.
Если сравнивать диагностические методы определения железистой гиперплазии эндометрия, то оказывается, что эффективность гистероскопии достигает 94,5%, тогда как тот же показатель для трансвагинального УЗИ равен 68,6%. Помимо этих методов обследования используют также исследование уровня эстрогенов и прогестерона, радиоизотопное сканирование, гистерографию. Особенное внимание во время диагностики следует уделять женщинам, которые входят в группу риска — больным с внематочной беременностью, эрозией шейки матки, полипами, миомой или раком матки.
Лечение железистой гиперплазии эндометрия
Лечение заболевание включает в себя несколько этапов. Прежде всего необходимо позаботиться о прекращении обильных маточных выделений. Для этой цели используют методику выскабливания стенок матки. Однако не стоит путать данную операцию с абортом, во время которого происходит слом гормонального баланса. Задачей выскабливания является исключительно остановка кровотечения путем устранения его источника. После того, как был сделан соскоб матки, его отправляют на исследование, которое должно установить степень поражения эндометрия. Именно от этих исследований в дальнейшем будет зависеть тактика врача.
На следующем этапе лечения необходимо восстановить нормальный цикл. Причины его сбоя могут быть:
- функциональными (гормональный сбой);
- медикаментозными (прием эстрагона без прогестерона);
- анатомическими (появляется препятствие для выхода яйцеклетки за пределы яичника).
Стимулируют овуляцию медикаментозными и хирургическими методами.
Лечение медикаментозными препаратами
Относительно медикаментозного лечения, то оно предполагает назначение таких препаратов, как Ярина, Регулон, Жанин, а также гестагены Дюфастон и Утрожестан сроком на 3-6 месяцев. Эффективным методом лечения также считается установка внутриматочной спирали Мирена. В лечении женщин в возрасте старше 30 лет нередко практикуется использование специальных препаратов, которые вызывают состояние временного искусственного климакса.
Помимо гормонального лечения врачи также активно используют возможности витаминотерапии, коррекции анемии, физиотерапии. Очень важно также регулярно проводить контрольные УЗИ — через 3-6 месяцев после окончания курса лечения. По окончанию курса также назначают биопсию. В некоторых случаях возможен рецидив заболевания. Для его устранения используются резекция эндометрия и абляция с помощью электрохирургических и лазерных инструментов.
Стоит отметить, что исчезновение овуляции на какой-либо срок может стать причиной сопутствующих заболеваний. Именно поэтому врачу также необходимо будет сосредоточить свое внимание на устранении состояний и заболеваний, которые способствуют ановуляции. А именно, к таким заболеваниям относятся опухоль гипофиза, поликистоз яичников, психическое перевозбуждение, ревматизм, метаболический синдром.
Многие женщины интересуются проблемами лечения железистой гиперплазии эндометрия. В первую очередь их интересует, насколько реально забеременеть после процедуры выскабливания. Врачи утверждают, что это вполне возможно в том случае, если не наблюдается нарушение менструального цикла. Частым вопросом является также возможность рецидива заболевания, поскольку у некоторых женщин оно может возвращаться несколько раз.
Если такое произошло, врач должен установить причину рецидива, которой скорее всего станут эндокринные нарушения. Волнует женщин также вопрос об условиях лечения. На самом деле лечение можно проводить как амбулаторно, так и стационарно. Однако лучше всего выбрать именно стационарное лечение, поскольку в случае какого-либо осложнения пациентка сможет получить своевременную экстренную помощь.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник